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1 Revised 1/2017 . GOBIERNO DE PUERTO RICO. ADMINISTRACI N DE DESARROLLO SOCIOECON MICO DE LA FAMILIA. DEPARTAMENTO DE LA FAMILIA. Declaraci n Jurada de la Parte Solicitante para la Obtenci n de la Autorizaci n a Debitar Fondos del Programa de Asistencia Nutricional (PAN). Yo, _____, n mero de seguro social _____, mayor de edad, (estado civil) _____, vecino de _____, PUERTO Rico en capacidad de: (a) _____Una corporaci n debidamente organizada bajo las Leyes del GOBIERNO de PUERTO Rico, n mero de seguro social patronal _____ cuya facultad contenida para ejecutar esta Declaraci n Jurada es evidenciada conforme a la Resoluci n Corporativa de fecha del _____ y cuyo documento estar.
2 Disponible cu ndo y d nde fuere menester presentarlo. (b) _____Una corporaci n debidamente organizada bajo las Leyes _____, n mero de seguro social patronal _____ cuya facultad contenida para ejecutar esta Declaraci n Jurada es evidenciada conforme a la Resoluci n Corporativa de fecha de _____ y cuyo documento estar disponible cu ndo y d nde fuere menester presentarlo. (c) _____Una Sociedad constituida conforme a Derecho con n mero de seguro social patronal _____, cuya facultad contenida para ejecutar esta Declaraci n Jurada es evidenciada por la Minuta de fecha de _____ y cuyo documento estar disponible cu ndo y d nde fuere menester presentarlo.
3 (d) _____Un individuo. Y bajo el m s formal juramento declaro: 1. Que mi nombre y dem s circunstancias personales son las antes expresadas. 2. Que Represento y hago negocios a nombre del comercio_____, con el n mero de autorizaci n _____, ubicado en _____. _____, PUERTO 3. Que la entidad comercial cumple con los requisitos de un negocio elegible, seg n lo define el Cap tulo II, del Reglamento 8857, 23 de noviembre de 2016, para la Concesi n y Uso de la Autorizaci n para Debitar de los Fondos del Programa de Asistencia Nutricional (PAN). 4. Que certifico que he recibido copia del Reglamento 8857, 23 de noviembre de 2016.
4 5. Que presento esta Declaraci n Jurada a los fines de que las agencias gubernamentales pertinentes advengan en conocimiento de la informaci n antes expresada. 6. Que lo expresado es la verdad y solamente la verdad. Y PARA QUE AS CONSTE, juro y suscribo la presente Declaraci n Jurada en _____, PUERTO Rico, hoy _____ de _____de 20___. _____. Firma del Declarante AFFID VIT NUMERO: _____. Jurada y suscrita ante m por _____, de las circunstancias personales antes expresadas, en representaci n de (entidad) _____ a quien he identificado mediante _____. En _____, PUERTO Rico, a _____ de _____ de 20___.
5 _____. Abogado Notario Este programa garantiza igualdad de oportunidades
