Organisation et missions du Service médical …

1 Direction r gionale du Service m dical PACA-C n 1 -Public-UE Organisation de la S curit Sociale 19 janvier 2015 Organisation et missions du Service m dical (R gime G n ral)Direction r gionale du Service m dical PACA-C n 2 -Public-1 Organisation du Service m dicalDirection r gionale du Service m dical PACA-C n 3 -Public- Des praticiens conseils -m decins conseils-chirurgiens-dentistes conseils-pharmaciens conseils Assist s de techniciens du Service m dicalComposition du Service m dicalDirection r gionale du Service m dical PACA-C n 4 -Public- Organisation du Service m dical Rappel historique Le statut des praticiens conseils La structure du Service m dical L Organisation en P les d activit Composition du Service m dicalDirection r gionale du Service m dical PACA-C n 5 -Public-Rappel historique Avant 1945 Les m decins contr leurs taient recrut s par contrat directement par les Caisses primaires et plac s sous leur autorit De 1945 1960La Caisse r gionale de S curit sociale organise et

2 Dirige le Service m dical de la r gion et nomme un m decin conseil r gional De 1960 1967Le D cret du 12 mai 1960 renforce l autorit du m decin conseil r gionalDirection r gionale du Service m dical PACA-C n 6 -Public-Le statut des praticiens conseils Le D cret du 30 avril 1968La structure actuelle du Service m dical : Service national Le D cret n 69-505 du 24 mai 1969 Fixant le statut des praticiens conseils charg s du Service m dical du r gime g n ral de la S curit sociale Statut de droit priv : le contrat de travail renvoie un statut qui d finit l ensemble des droits et devoirs du salari . Ce n est pas un statut de droit public => le praticien conseil n est pas un fonctionnaire !Direction r gionale du Service m dical PACA-C n 7 -Public-La convention collective nationale En 2006, remplacement du statut par une convention collective nationale du travail sp cifique aux praticiens conseils Sign e le 4 avril 2006 par les organisations syndicales repr sentatives des praticiens conseils et l UCANSS et agr e par le Minist re le 13 septembre 2006 Elle pr cise la classification des emplois et des r mun rations les conditions g n rales d exercice de la fonction Elle autorise la n gociation syndicale des r mun rations et des conditions de travail.

3 Comme pour les autres salari s de l Assurance maladieDirection r gionale du Service m dical PACA-C n 8 -Public- Les modalit s du concours de recrutement La d cision de nomination des praticiens chefs L Organisation et le fonctionnement du Service m dical Ne sont pas pr vus par la convention collective nationale et sontd finis r glementairement par le Minist reLa convention collective nationaleDirection r gionale du Service m dical PACA-C n 9 -Public-Praticiens conseils et d ontologie Les praticiens conseils-M decins conseils-Pharmaciens conseils-Chirurgiens-dentistes Doivent respecter le code de d ontologie qui correspond chacune de leur profession Le statut de praticien conseil contient aussi certaines r gles d ontologiques sp cifiques (respect du secret professionnel ++)Direction r gionale du Service m dical PACA-C n 10 -Public- Ils doivent consacrer l exclusivit de leur activit professionnelle leurs fonctions (sauf d rogations pour production d uvres scientifiques, litt raires, artistiques, enseignement) Les praticiens conseils ne doivent pas s immiscerdans la relation m decin traitant/malade et s abstenir de formuler devant le malade un diagnostic ou une appr ciation sur le traitement Toutes les fois o ils le jugent utile, ils doivent entrer en rapport avec le praticien traitant, toutes les pr cautions tant prises pour assurer le respect du secret professionnelPraticiens conseils et d ontologieDirection r gionale du Service m dical PACA-C n 11 -Public- Ils sont garants du respect du secret m dicallorsqu ilsdonnent des avis aux Caisses d Assurance maladie (sauf pourles AT/MP)

4 Ils doivent respecter le secret professionnelen ce qui concerne les renseignements dont ils sont d positaires et qui appartiennent l Assurance maladie et qu ils ne pourront utiliser qu apr s accord de la DirectionPraticiens conseils et d ontologieDirection r gionale du Service m dical PACA-C n 12 -Public- Ils sont inscrits leur Ordre professionnel A l occasion des actes de leurs fonctions, les praticiens ne peuvent tre traduits devant la juridiction ordinale dont ils rel vent que par le Ministre charg des Affaires sociales ou le Procureur de la R publiquePraticiens conseils et d ontologieDirection r gionale du Service m dical PACA-C n 13 -Public-Recrutement des praticiens conseils (Arr t du 19 juillet 2007 JO du 3 ao t 2007) Concourscommun au r gime g n ral et au r gime social des travailleurs ind pendants Organis chaque ann e en tant que de besoin, distinct pour le recrutement des m decins conseils, pharmaciens conseils, chirurgiens-dentistes conseils Jury m dico administratif nomm par le Directeur g n ral de la CNAMTS A l issue des preuves ( crite et orale) le jury tablit la liste des candidats admisDirection r gionale du Service m dical PACA-C n 14 -Public-Formation des praticiens conseils Formation th orique et pratique pour les praticiens conseils nouvellement recrut s ( cole nationale sup rieure de s curit sociale - EN3S) Formation M dicale Continue Formation sp cialis e.

5 Appareillage, Recours contre tiers, Statistiques, r gionale du Service m dical PACA-C n 15 -Public-D veloppement de carri reNiveauClassement des emploisAPraticien conseil du Service m dicalBPraticien conseil en charge d attributions ou de mission d ordre techniquePraticien conseil chef de Service exer ant des responsabilit s de managementM decin conseil chef de Service responsable d un ELSMCM decin conseil r gional adjointPraticien conseil exer ant des responsabilit s nationalesDM decin conseil r gionalDirection r gionale du Service m dical PACA-C n 16 -Public-D veloppement de carri re L acc s aux emplois de niveau de qualification B n cessite l inscription pr alable sur une liste d aptitude tablie chaque ann e au niveau national Le Directeur r gional du Service m dical tablit une proposition argument e Le Directeur r gional du Service m dical et le M decin conseil r gional

6 Adjoint sont nomm s par le Directeur g n ral de la CNAMTSD irection r gionale du Service m dical PACA-C n 17 -Public- Rattach directement la CNAMTS qui a parmi ses missions celle d organiser et de diriger le Service m dical D ploy sur tout le territoire en France m tropolitaine et Outre Mer Service ind pendant des Directions et des Conseils d administration des Caisses primaires (CPAM) et r gionales (CARSAT)La structure du Service m dicalDirection r gionale du Service m dical PACA-C n 18 -Public-La structure du Service m dicalStructure trois niveaux NationalLe Directeur g n ral de la CNAMTS organise et dirige le Service m dical. Il s appuie sur la Direction du r seau m dical. Le m decin conseil national est le conseiller technique du Directeur de la CNAMTS R gionalDirection r gionale du Service m dical(20 DRSM) sous la responsabilit d un Directeur r gional du Service m dical (M decin conseil r gional) assist d un M decin conseil r gional est le niveau de transmission et d harmonisation Local chelon local du Service m dicalplac aupr s de chaque Caisse primaire (101 en France m tropolitaine et 4 aupr s des Caisses G n rales de S curit Sociale -CGSS- dans les d partements d outre-mer)

7 Sous la responsabilit d un m decin conseil chef de est le niveau op rationnel assurant les interventions de proximit Direction r gionale du Service m dical PACA-C n 19 -Public-La structure du Service m dicalLe M decin conseil national Porte la responsabilit de l laboration des politiques de l Assurance maladie dans le domaine m dical et de la sant publique. Il conseille et alerte le Directeur g n ral sur les sujets caract re m dical Il garantit la coh rence des d cisions m dicales prises la CNAMTS Il garantit l unit du corps des praticiens conseils, et dans ce cadre donne son avis la direction g n rale sur la nomination et l valuation des praticiens conseilsDirection r gionale du Service m dical PACA-C n 20 -Public-La structure du Service m dicalLe M decin conseil r gional Il assure la Direction r gionale du Service m dical sous l autorit du Directeur g n ral de la CNAMTS Il veille l application des r gles de fonctionnement du Service m dical et v rifie l application des directives nationales.

8 Il a aussi un r le d harmonisation, de gestion, d Organisation des chelons locaux. Il a autorit sur le personnel administratif du Service m dical Il est assist d un M decin conseil r gional adjoint et d un certain nombre de M decins conseils chef de Service responsables d activit s sp cialis es (p les)Direction r gionale du Service m dical PACA-C n 21 -Public-La structure du Service m dicalLe M decin conseil chef de Service d un chelon local Il est le repr sentant au niveau local du Directeur r gional du Service m dical. Il est le relais des probl matiques locales au niveau r gional Sous l autorit du M decin conseil r gional, il est charg d appliquer les directives nationales Il d l gue une partie de ses activit s aux praticiens chefs de secteur dans certains cas et aux responsables administratifs En lien avec le Directeur de la Caisse primaire, il assure la mise en uvre op rationnelle de la gestion des risques et du Service aux assur s Dans l chelon local, il repr sente le Service m dical local aupr s des Caisses, des professionnels de sant , des tablissements de soins.

9 Des services locaux de l tat et des collectivit s territorialesDirection r gionale du Service m dical PACA-C n 22 -Public-2 Les missions du Service m dicalDirection r gionale du Service m dical PACA-C n 23 -Public-Les missions du Service m dicalselon l Ordonnance du 24 avril 1996 L art. L. 315-1 du Code de la S curit sociale Le contr le de la justification m dicale de l ensemble des prestations couvertes par l Assurance maladie Le contr le des abus en mati re de soins, de prescription d arr ts de travail et d application de la tarification des actes et autres prestations L analyse sur le plan m dical de l activit des tablissements de soinsdans lesquels sont admis des b n ficiaires de l Assurance maladie L analyse sur le plan m dical de l activit des professionnels de sant , et notamment au regard des r gles d finies par les ConventionsDirection r gionale du Service m dical PACA-C n 24 -Public-La Convention d objectifs et de gestion entre la CNAMTS et l Etat Le Service m dical est l acteur m dical de l activit de gestion du risque de l Assurance maladie Charg de contribuer garantir la qualit.

10 La s curit et un gal acc s aux soins au meilleur co t pour la collectivit Il assure une mission de Service publicDirection r gionale du Service m dical PACA-C n 25 -Public- P le Contr le des prestations et relations avec les assur s P le Contr les et contentieux P le Relations avec les professionnels de sant Une activit de production organis e en p lesDirection r gionale du Service m dical PACA-C n 26 -Public-Contr le des prestations et relations avec les assur s Assurer les examens et contr les obligatoires correspondant aux prestations dont l octroi est subordonn une appr ciation m dicale-Risque AM, Invalidit , Vieillesse: exon ration du ticket mod rateur, l incapacit de travail, l admission en Invalidit ou Inaptitude, les demandes de tierce personne -Risque AT-MP: caract re professionnel d une MP, d une rechute AT, d un d c s, fixation de la date de gu rison ou de consolidation, appr ciation du taux d IP-Les avis du Service du contr le m dical s imposent aux caisses Donner ponctuellement aux assur s des conseils sur la r glementation relative la S curit sociale, et aux professionnels de sant , des conseils concernant le cas de leurs malades R aliser des tudes ou des programmes d intervention en lien avec les prestations individuelles servies aux assur sDirection r gionale du Service m dical PACA-C n 27 -Public-Relations avec les professionnels de sant Apporter l Assurance maladie l expertise m dicale, n cessaire au d veloppement de la ma trise m dicalis e.