ORIENTAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO …

1 CORONAV RUSCOVID - 19 ORIENTA ES SOBRE O TRATAMENTO FARMACOL GICO DO paciente ADULTO HOSPITALIZADO COM COVID-19 CORONAV RUSCOVID - 19 ELABORA O Alexandre Prehn Zavascki M dico infectologista Hospital Moinhos de Vento (HMV) Hospital de Cl nicas de Porto Alegre (HCPA) Faculdade de Medicina (FAMED)/Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)Ana Paula da Rocha Freitas M dico emergencista Associa o Brasileira de Medicina de Emerg ncia (ABRAMEDE) Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre (HPS) Hospital M e de Deus (HMD) Carlos Roberto Ribeiro de CarvalhoM dico intensivista e pneumologista Hospital das Cl nicas (HC)/Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo (FMUSP)Cinara Stein Metodologista Hospital Moinhos de Vento (HMV)Clovis Arns da Cunha M dico infectologista Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI)D bora Dalmas Gr f Metodologista Hospital Moinhos de Vento (HMV)Felipe Dal-Pizzol M dico intensivista Associa o de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)Fl via Ribeiro Machado M dica Intensivista Associa o de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) Escola Paulista de Medicina/Hospital S o Paulo (Unifesp) (professora)H lio Penna Guimar es M dico intensivista e emergencista Associa o Brasileira de Medicina de Emerg ncia (ABRAMEDE) (presidente) Jos Luis Gomes do Amaral M dico intensivista e anestesiologista Associa o M dica Brasileira (AMB)Jos Tadeu MonteiroM dico Pneumologista Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT )Juliana Carvalho Ferreira M dica intensivista e pneumologista Associa o de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT )

2 Instituto do Cora o (InCor)/Hospital das Cl nicas (HC)/Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo (FMUSP)Karlyse Claudino Belli Metodologista Hospital Moinhos de Vento (HMV)Luciano C sar Pontes de Azevedo M dico intensivista Associa o de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) Hospital das Cl nicas (HC)/Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo (FMUSP) Hospital S rio-Liban s (HSL)Maicon Falavigna M dico epidemiologista Hospital Moinhos de Vento (HMV) Instituto de Avalia o de Tecnologia em Sa de (IATS)Marcone Lima Sobreira M dico cirurgi o vascular e endovascular Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) Hospital das Cl nicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (HC-FMB/UNESP)Maria Beatriz Souza Dias M dica infectologista Hospital das Cl nicas (HC)/Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo (FMUSP) Hospital S rio-Liban s (HSL)Maura Salaroli de OliveiraM dica infectologista Hospital das Cl nicas (HC)/Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo (FMUSP) Hospital S rio-Liban s (HSL)Michelle Silva Nunes Farmac utica Associa o de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)Ricardo Machado XavierM dico reumatologista Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) (presidente)Suzana Lobo M dica intensivista Associa o de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)(presidente) Faculdade de Medicina de S o Jos do Rio Preto (FAMERP)Rosemeri Maurici da Silva M dica pneumologista Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT ) Ver nica Colpani Metodologista Hospital Moinhos de Vento (HMV)

3 Viviane Cordeiro VeigaM dica intensivista Associa o de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) BP - A Benefic ncia Portuguesa de S o PauloCOORDENA OCarlos Roberto Ribeiro de Carvalho HC/FMUSP Maicon Falavigna HMV IATS ORGANIZA O vila Teixeira Vidal DGITIS/SCTIE/MSCarlos Roberto Ribeiro de Carvalho HC/FMUSPC lementina Corah Lucas Prado DGITIS/SCTIE/MSMaicon Falavigna HMVV ania Cristina Canuto Santos DGITIS/SCTIE/MSCORONAV RUSCOVID - 19 CONTEXTUALIZA OO presente documento tem como objetivo orientar o TRATAMENTO farmacol gico de pacientes adultos em unidades de urg ncia e emer-g ncia, leitos de enfermaria e de terapia intensiva, sendo aplic vel a ser-vi os de sa de, p blicos ou privados, que prestam atendimento a pa-cientes com COVID-19. Detalhamento SOBRE o TRATAMENTO de gestantes e pu rperas, assim como TRATAMENTO de pacientes n o hospitalizados, est o contidos em outros documentos recentemente publicados pelo Minist rio da Sa recomenda es aqui contidas foram adaptadas a partir de dire-trizes nacionais e internacionais recentes, com a contextualiza o para o cen rio brasileiro, com a participa o de representantes do Minist rio da Sa de, de sociedades m dicas, de hospitais de excel ncia e de uni-versidades.

4 CORONAV RUSCOVID - 19 TRATAMENTO FARMACOL GICO As seguintes terapias est o indicadas no TRATAMENTO do paciente hospitalizado com COVID-19: Anticoagulantes em dose de profilaxia para tromboembolismo venoso, sendo o uso preferen-cial de heparina n o fracionada, na dose de UI, SC, 8/8h, enquanto o paciente estiver hospitalizado (ver Tabela 1 para ajustes para peso e fun o renal); Corticosteroides nos pacientes com uso de O2 suplementar, sendo o uso preferencial de dexa-metasona, IV ou VO, na dose de 6mg/dia, por 10 dias. Adicionalmente: O uso de tocilizumabe pode ser considerado em pacientes em uso recente de CNAF ou VNI, em franca deteriora o cl nica. Contudo, atualmente, n o h aprova o em bula para essa in-dica o e h incertezas no acesso ao medicamento devido indisponibilidade para suprir a demanda potencial (maio/2021); Os antimicrobianos n o devem ser utilizados de rotina, devendo ser considerados somente naqueles pacientes com suspeita de infec o bacteriana associada; Em rela o ao rendesivir, o benef cio cl nico evidenciado n o justifica uso de rotina.

5 Os seguintes medicamentos n o devem ser utilizados para o TRATAMENTO do paciente hospi-talizado com COVID-19, uma vez que estudos cl nicos n o mostraram benef cio: cloroquina, hidroxicloroquina, azitromicina, colchicina, plasma convalescente, associa o de casirivimabe e imdevimabe, lopinavir/ritonavir e RUSCOVID - 19 Figura: Interven es farmacol gicas para o TRATAMENTO da COVID-19 em pacientes hospitalizadosResumo das recomenda esMEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO HOSPITALAR DO paciente COM COVID-19 ANTICOAGULANTES (atentar ajuste para peso e fun o renal) Preferencial: Heparina n o-fracionada 5000 UI, SC, 8 : Enoxaparina 40 mg, SC, 1x/dia. Foundaparinux 2,5 mg, SC, 1 (em pacientes em uso de oxig nio) Preferencial: Dexametasona, 6 mg, IV ou VO, 1x/dia, por 10 : Hidrocortisona, 50 mg, IV, 6/6hs, por 10 dias.

6 Metilprednisolona, 40 mg, IV, 1x/dia, por 10 (conforme protocolos institucionais) Somente na suspeita ou presen a de infec o bacteriana 8 mg/kg (m x 800 mg), IV, dose em VNI ou CNAF. Atualmente, n o h aprova o em bula para essa indica o e h incertezas no acesso ao medicamen-to devido indisponibilidade para suprir a demanda potencial (maio/2021).BENEF CIO CL NICO N O JUSTIFICA USO DE ROTINA: EVID NCIA PARA BENEF CIO CL NICO NO paciente HOSPITALIZADO: azitromicina, casirivimabe + imdevimabe, cloroquina, colchicina, hidroxicloroquina, ivermectina, lopinavir/ritonavir e plasma RUSCOVID - 19 RECOMENDA ES Abaixo, apresentamos as recomenda es detalhadas para cada uma das medica es avaliadas. Os termos recomendamos e sugerimos denotam graus de nfase diferente. O termo recomendamos representa uma recomenda o forte, a qual deve ser incorporada como rotina, seja para o uso ou n o uso de uma dada interven o.

7 O termo sugerimos destinado a recomenda es condicionais, a qual aplic vel na maioria das situa es, contudo, seja por aus ncia de evid ncia robusta, seja por variabilida-de esperada na efetividade do TRATAMENTO , em algumas circunst ncias n o seguir essa recomenda o justific vel. A seguir apresentamos as recomenda es detalhadas para cada uma das interven es. Os ter-mos recomendamos e sugerimos denotam graus de nfase diferente: Recomendamos representa uma recomenda o forte, a qual deve ser incorporada como rotina, seja para o uso ou n o de uma dada interven o. Sugerimos representa uma recomenda o condicional, a qual aplic vel na maioria das situa es, contudo, seja por aus ncia de evid ncia robusta, seja por variabilidade esperada na efetividade do TRATAMENTO , outras condutas podem ser justific veis.

8 CORONAV RUSCOVID - 191. Recomendamos o uso de dexametasona 6 mg, IV ou VO, 1x ao dia, por 10 dias, em pacientes hospitalizados com COVID-19, em uso de oxig nio Sugerimos n o utilizar corticosteroides em pacientes hospitalizados com COVID-19, que n o est o em uso de oxig nio suplementar. Considera es Se n o houver dexametasona dispon vel, sugerimos os seguintes corticosteroides: o Primeira alternativa: Hidrocortisona, 50 mg, IV, 6/6hs; o Segunda alternativa: Metilprednisolona 40 mg, IV, 1x/dia; o Outros corticosteroides podem ser utilizados, em doses equivalentes, como prednisona 40 mg, VO, 1x/dia. N o utilizar corticosteroides em pacientes que n o demandam oxig nio suplementar; O uso de corticosteroides conforme preconizado (baixas doses, limitado a 10 dias) pode ser interrompido abruptamente, n o sendo necess rio retirada gradual; N o h necessidade de continuar o TRATAMENTO ap s alta; Corticosteroide oral deve ser utilizado apenas em pacientes com via enteral p rvia, poden-do ser administrado junto alimenta o.

9 N o havendo certeza de adequabilidade da VO (por exemplo, paciente cr tico), preferir a via IV sempre que poss vel; H incerteza SOBRE a dose tima no paciente em ventila o mec nica, podendo ser utilizado doses maiores, limitadas a 20 mg/dia de dexametasona ou 100 mg/dia de metilprednisolona; N o h evid ncia de benef cio para uso de pulsoterapia com corticosteroides no paciente com COVID-19. N o se conhece os efeitos da imunossupress o na evolu o da doen a, e espera-se aumento do risco de infec es associadas; Pacientes com outras indica es para o uso de corticosteroides (por exemplo: asma ou doen a pulmonar obstrutiva cr nica exacerbadas, uso pr vio devido a doen as reumatol gicas, matu-ra o pulmonar em gestantes), devem faz -lo de acordo com indica o cl nica; N o poss vel fazer recomenda o quanto substitui o ou n o de dexametasona por hidro-cortisona no paciente com COVID-19 e choque s ptico, com as duas alternativas sendo v lidas nas doses estabelecidas, contudo, ambos n o devem ser utilizados concomitantemente.

10 CORONAV RUSCOVID - 192. ANTICOAGULANTES Recomendamos o uso de anticoagulantes em doses de profilaxia para trom-boembolismo venoso em pacientes hospitalizados com Sugerimos n o utilizar doses intermedi rias ou anticoagula o terap utica em pacientes com COVID-19 sem evid ncia de tromboembolismo. Considera es Para profilaxia sugerimos (Tabela 1): o Preferencial: Heparina n o fracionada (HNF), ou; o Alternativa 1: Enoxaparina; o Alternativa 2: Fondaparinux. A profilaxia est contra-indicada em pacientes com contagem de plaquetas < por mm3; Enoxaparina e fondaparinux aparentam ser semelhantes, com a vantagem da enoxaparina possuir maior n mero de estudos e maior experi ncia de uso; Fondaparinux indicada em pacientes com suspeita ou diagn stico de trombocitopenia indu-zida por heparina (HIT) podendo tamb m ser utilizada preferencialmente em pacientes com trombocitopenia devido a outras etiologias; Evitar fondaparinux em pacientes com peso menor que 50 kg pelo maior risco de sangramen-to; N o h evid ncia atual de benef cio da anticoagula o terap utica ou do uso de uso de doses intermedi rias de anticoagulantes na COVID-19.