Orthopedie5an Fractures ouvertes de jambes …

1 Fractures ouvertes DE JAMBESTRATEGIE DE PRISE EN CHARGEPR R. BENBAKOUCHE ORTHOPEDIE CHU BAB EL OUEDGENERALITES - DEFINITIONC'est une fracture diaphysaire et m taphysodiaphysaire, extra articulaire, d'un oudes deux os de la jambe, avec l'existence d'une communication entre l'ext rieur et le foyerde fracture qui repr sente toute la gravit du probl 'EST UNE URGENCE THERAPEUTIQUE FORMELLE. Le tibia et le fibula sont unis par la membrane interosseuse et par un syst meligamentaire au niveau des articulations fibulo tibiales sup rieure et inf rieure.. l'os est superficiel, sous cutan sur toute sa surface ant ro-interne. La peau et letissu sous-cutan sont minces et les Fractures ouvertes sont fr quentes. Il existe un risque lev d infection et surtout de pseudarthrose suppur eETIOLOGIECes Fractures pr dominent chez des sujets de 18 40 ans mais peuvent se voir tout ge. Fr quence en nette augmentation, ran on du progr s et de la modernit avecl augmentation des accidents de la circulation et des traumatismes balistiquesElles se font le plus souvent parCHOC DIRECT(circulation et travail, balistique).

2 Ou parMECANISME INDIRECT torsion(sport, ski) Exceptionnellement on a desfractures isol es du tibiaou desfracturesisol es de la fibula, mais le plus souvent ce sont desfractures des 2 os de la sont parfois des niveaux diff rents. Il y a un point faible l'uniondu tiers moyen et du tiers inf rieur du tibia, qui explique la pr dominance desfractures ce niveau. Le tibia est courbe dans les 2 ce stade il faut : ETABLIR LE DIAGNOSTIC PRECIS: CLINIQUE RADIOLOGIQUE APPRECIER LA GRAVITE DU CHOC. ETABLIR LE PROTOCOLE DEREANIMATION. ENVISAGER LA STATEGIE s l arriv e : Le DIAGNOSTIC doit tre pos INTERROGATOIRE +++ MISE EN CONDITION Le TRAITEMENT DU CHOC TRAUMATIQUE doit d buter La REANIMATION p ri th rapeutique est essentielleLe diagnostic est souvent vident devant un bless qui se plaint d'une douleur avecimpotence fonctionnelle et une plaie au niveau du segment jambier apr s un traumatisme dela 'interrogatoire pr cisera : l'heure du traumatisme et celle du dernier repas ; le m canisme direct ou indirect et son importance (traumatisme haute nergie) ; le si ge de la douleur ; une autre douleur qui oriente vers des l sions associ es ; les ant c dents du bless.

3 L'inspection tablira :Lesi ge de la fracture et le d placement; Une attitude vicieuse une d formation fr quente enrotation externe et unraccourcissement, associ s selon les cas uneangulationen varus (segment inf rieur endedans) ou en valgus (en dehors). Le foyer de fracture peut tre en flexum (flexion dans lefoyer) ou en Recurvatum (inverse).Elle permet surtoutd' valuer l' tat cutan et appr cier l ouverture qui peut tre soitpunctiforme ou lin aire ou enfin large, bords d chiquet s anfractueuse qui laisse chapperdes gouttelettes graisseuses voire des fragments OUVERTURE CUTAN E Elle peut se faireDE DEHORS EN DEDANS: et posetrois probl mes :cutan (perte de substance) ;osseux(comminution et perte de substance) etinfectieuxavec unrisque majeur depseudarthrose suppur e. DE DEDANS EN DEHORS: moins grave et peut partagerle pronostic et le traitement des Fractures ferm esLe d collement cutan peut se produire dans le plan du fasciasuperficialis (mauvais pronostic) ou au ras du fascia contusion cutan e grave peut aboutir une n crose quasiimm diate ou secondaire de la existe enfin des pertes de substances cutan es plus ou moins sions musculairesCes l sions sont difficiles valuer et peuvent tre aggrav es par des isch miestransitoires.

4 Elles seront d finies au bloc op sions osseusesTous les types de Fractures peuvent se voir. Par ailleurs il peut exister une perte desubstance osseuse et il est important d' valuer l' tendue du d p sions des vaisseaux et des nerfsCes l sions sont souvent sous-estim es. Il faut rechercher des signes d'isch mie etdes signes d'une atteinte du nerf tibial post rieur. Ne pas h siter faire uneart riographie au moindre palpation recherchera : Les pouls p riph riques (p dieux et tibial post rieur) ; Un d ficit sensitif et/ou moteur en aval ; L' tat de la tension des loges musculaires (ant ro-externe etpost rieures) ; faire prise de pression si doute. A viter la palpation, chez un bless conscient, du foyer de fracture , quiretrouverait une mobilit anormale tr s douloureuse avec une cr pitationosseuse. L'examen des mobilit s :Est difficile faire chez un bless algique, maisil faut rechercher surtout une atteinte dunerf fibulaire commun (nerfsciatique poplit externe)en testant les muscles releveurs des orteils.

5 Cetexamen a de plus une valeur m dico-l 'ENQUETE CLINIQUE:Elle est rapide et syst matique Faire pr ciser letype d'accident et son horaire. Noter lad formationpossible associant souventoun raccourcissementola rotation externe du fragment inf rieuroune angulation sommet ant rieur et interne Bilan de l' tat cutan :Bilan vasculaire: chaleur et coloration du pied etrecherche des pouls p dieux et tibial post rieur. Bilan nerveux Bilan articulaire du genou et de la cheville: bien chercher la pr sence dedouleurs sur les ligaments et la pr sence d'une h marthrose, t moignantde l sions articulaires associ es. Les radiographies montreront si desfractures articulaires sus et sous jacentes sont associ es la tests ligamentaires du genou sont difficiles rechercher ce momentet il faudra les faire au moment de l'anesth sie. Bilan g n ral la recherche d'autres l :Apr s un alignement prudent le bless est calm r chauff voire r anim ; uneantibioth rapie mise en route ;un pansement st rile pos et apr s une immobilisation parune attelle transparente aux rayons X, un bilan radiographique est demand.

6 Il comporte des radiographies de Face Profil de la jambe Radiographies centr es sur le genou et la PRECISERA: le si ge de la fracturequi est d fini par tiers ou par quart selon les auteurs; le trait de la fracturequi peut treUNIQUE ( fracture simple)ouCOMPLEXE ( fracture comminutive); le d placement de la fractureen 4 types, A, B, C, D calage. l'existence de trait de refend articulaire l'existence de Fractures associ es(mall oles, plateau ) l'existence de fracture isol ede la diaphyse tibiale ou fibulaireLes traits de Fractures et les d placementsLes radiographies comportent une face et un profil de toute la jambe avec spiro des : 50 % des cas des Fractures de partorsionle plus souvent diaphysaire basse. Le p ron estfractur plus y a un biseau sup ro-interne qui menace la il y a un trait de refend qui peut isoler un3 mefragment en aile y a des spiro des courtes et des spiro des longues (les longues sont plusstables)oLe d placement se fait parchevauchement, le plus souvent.

7 Il tend s' Spiro decomminutivebifocaleFractures transversalesElles succ dent unchoc directet peuvent se voir tous les niveaux. Led placement est variable. Cette formepeut tre stable apr s r duction, moins qu'il n'yait un 3 obliques courtesElles sonttr s instables. L'ouverture cutan e peut se faire de dedans en s'accompagnent de l sions des parties molles et sonttr s bifocalesou double tageIl y a un fragment interm diaire de diaphyse quirisque d' tre isol de la vascularisation. Lavascularisation intra osseuse est en effet peuimportante et c'est la vascularisation p riph rique quiest pr dominante. On voit qu'elle peut tre interrompuepar la fracture et par le d DEPLACEMENTS de toutes ces Fractures combinentangulation,translation,chevauch ement, etd calage(rotation).EVOLUTION La consolidationd'une fracture de la jambe bien trait e se fait en2 3 moischezl' adulte , plus rapidement chez l' enfant . On parle de retard de consolidation au 4 memois s'iln'appara t pas de signe de cal p riph rique.

8 Bien que la consolidation des Fractures ouvertesest toujours retard e. Les complicationssont celles de toutes les Fractures diaphysairesIMMEDIATES : Choc Trouble vasculaire Trouble neurologiqueSECONDAIRES Syndrome des loges Embolie graisseuse ! D placement secondaire Infection Gangr ne gazeuse !!!! Thrombophl biteTARDIVES Retard de consolidation Cals vicieux PSEUDARTHROSES SUPPUREES ++STRATEGIE THERAPEUTIQUELUTTER CONTRE L LA CONSOLIDATION LA COUVERTURE CUTANEE LUTTER CONTRE L : s l arriv e elle doit tre large spectre massive et par voie parent rale antistaphylococcique et anti germes telluriques ; associ e une s roth : PARAGE CHIRURGICALC est une v ritable intervention chirurgicale, sous anesth sie g n rale qui ob it auxr gles strictes de l asepsie PREMIER TEMPS: nettoyage - brossage -d sinfection : Par le Chirurgien +++ DEUXIEME TEMPS: PARAGE proprement dit:1. Economique pour la PEAU++2. Large pour les autres plans s/cutan s3. Exploration des si signes cliniques4.

9 Enlever tous les d bris osseux libresCLASSIFICATION DE CAUCHOIX ET DUPARCElle est fond e sur l'importance de l'ouverture cutan IOuverture punctiforme ou d'une plaie peu tendue, sans d collement ni contusion,dont la suture se fait sans tensionType IIL sion cutan e qui pr sente un risque lev de n crose secondaire apr s n crose est due soit : une suture sous tension d'une plaie ; des plaies associ es des d collements ou une contusion appuy e ; des plaies d limitant des lambeaux vitalit IIIP erte de substance cutan e pr tibiale non suturable en regard ou proximit dufoyer de classification a le m rite d' tre simple mais elle n'a pas une signification volutive etsurtout ne tient pas compte des l sions de l'os et des parties molles autres que cutan , au cours de la guerre du LIBAN d crit un type VI et un type V pour lesl sions d IType IIType IIICLASSIFICATION DE GUSTILOC ette classification est plus compl te et elle est actuellement largement utilis e par IOuverture cutan e inf rieure 1 cm.

10 G n ralement l'ouverture se fait de l'int rieurvers l'ext rieur. Il existe une petite l sion des parties molles. La fracture est souventsimple, transverse ou oblique courte avec petite IIOuverture sup rieure 1 cm sans d labrement important ni perte de substance niavulsion. Il existe une l g re comminution et une contamination mod r IIID labrement cutan o-musculaire, l sion vasculo-nerveuse, contamination bact riennemajeure :III ALa couverture du foyer de fracture par les parties molles est convenable malgr ladilac ration extensive. Il existe une comminution importante de la fracture sans tenircompte de la taille de la BLa fracture ouverte est associ e une l sion extensive ou une perte de substance des parties molles avec stripping dup rioste et exposition de l'os avec contamination massive etcomminution tr s importante due au traumatisme haute s parage et lavage, l'os reste expos et ilest n cessaire de recourir un lambeau de voisinage ou unlambeau libre pour le CLa fracture ouverte est associ e une l sion art rielle qui n cessite une r paration,mise part le degr important des d g ts des parties molles.