ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ

1 НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯС.А. Волкова, Н.Н. БоровковОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИУчебное пособиеРекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальностям: 06010165 Лечебное дело, 06010365 ПедиатрияНижний Новгород Издательство 2013 С.А. Волкова, Н.Н. Боровков, 2013 Нижегородская государственная медицинская академия, 2013 ISBN 978-5-7032-0882-3УДК (075)ББК я73 В675Авторы:С.А. Волкова, доцент кафедры госпитальной терапии, главный гематолог Министерства здравоохранения Нижегородской области;Н.Н. Боровков, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии НижГМАРецензенты:зав. кафедрой внутренних болезней No 1, проректор по лечебной работе РостГМУ, д.

2 м.н. профессор В.П. Терентьев;начальник 2-го факультета Института ФСБ России (Нижний Новгород), д.м.н. профессор В.И. АндрюхинВолкова, С.А. ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ : учебное пособие / С.А. Вол кова, Н.Н. Боровков. Н. Новгород: Издательство Нижегородской гос. медицинской академии, 2013. 400 с.ISBN 978-5-7032-0882-3Клиническая гематология как раздел внутренних болезней изучается в рамках госпитальной терапии и госпитальной педиатрии дисциплин про-фессионального цикла основных образовательных программ медицинских вузов по специальностям лечебное дело , педиатрия . В первой части пособия представлены анатомо-физиологические, лабораторно-диагности-ческие аспекты системы кроветворения и гемостаза с описанием клиничес-ких синдромов и соответствующих им алгоритмов диагностики; во второй части наиболее часто встречающиеся заболевания крови, относящиеся к общей ГЕМАТОЛОГИИ : анемии и болезни гемостаза; в третьей онкогема-тологические заболевания: миелоидные и лимфоидные новообразования.

3 Заболевания крови описаны по единому плану на основе синдромального принципа с выделением основных механизмов и причин возникновения, клинических проявлений, критериев диагноза и принципов терапии.Для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям лечебное дело и педиатрия .УДК (075)ББК я73В6753СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАА апластическая анемияАИГА аутоиммунная гемолитическая анемияАЛГ антилимфоцитарный глобулинАФС антифосфолипидный синдромАХЗ анемия хронических заболеванийАЧТВ активированное частичное тромбопластиновое времяБВ болезнь ВиллебрандаБЕ Бетезда-единицаБОЕ бурст-образующая единицаБМО большой молекулярный ответВК время кровотеченияВКЛ волосатоклеточный лейкозВЭБ вирус Эпштейна БаррГ-КСФ гранулоцитарный колониестимулирующий факторГСК гемопоэтическая стволовая клеткаДВККЛ диффузная В-крупноклеточная лимфомаЖДА железодефицитная анемияИЛ интерлейкинИНТ индекс насыщения трансферринаИП истинная полицитемияИТК ингибитор тирозинкиназыИТП иммунная тромбоцитопенияИФА иммуноферментный анализЛБ лимфома БеркиттаЛЖСС латентная железосвязывающая

4 способность сывороткиЛИФ лейкоз-ингибирующий факторЛМЛ лимфома из малых лимфоцитовЛМЗ лимфома из клеток мантийной зоныЛПЛ лимфоплазмоцитарная лимфома4ЛХ лимфома ХоджкинаМБИ молекулярно-биологическое исследованиеМДС миелодиспластический синдромМ-КСФ макрофагальный колониестимулирующий факторММ множественная миеломаМНО международное нормализованное отношениеМОБ минимальная остаточная болезньМПИ международный прогностический индексМПН миелопролиферативное новообразованиеНХЛ неходжкинские лимфомыОЖСС общая железосвязывающая способность сывороткиОЛЛ острый лимфобластный лейкозОМЛ острый миелоидный лейкозОРЭ осмотическая резистентность эритроцитовПТВ протромбиновое времяПГО полный гематологический ответПДФ продукты деградации фибринаПМО полный молекулярный ответПМФ первичный миелофиброзПНГ пароксизмальная ночная гемоглобинурияПЦО полный цитогенетический ответПЦР-РВ полимеразная цепная реакция в реальном времениРА рефрактерная анемияРАИБ рефрактерная анемия с избытком бластовРАКС рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластамиРБШ-клетки клетки Рида Березовского ШтернбергаРКФМ растворимые комплексы фибрин-мономерарЭПО рекомбинантный эритропоэтинСА сидеробластная анемияСЗП свежезамороженная плазмаСМФ система мононуклеарных фагоцитовСКА серповидноклеточная анемияСКВ системная красная волчанкаСФ сывороточный ферритинТАП тканевой активатор плазминогенаТВ тромбиновое времяТКМ трансплантация костного мозгаСписок сокращенийТТП тромботическая тромбоцитопеническая пурпураТЭЛА тромбоэмболия легочной артерииФВ фактор ВиллебрандаФЛ

5 фолликулярная лимфомаФНО фактор некроза опухолейФСК фактор стволовых клетокХГАБ холодовая гемагглютининовая болезньХЛЛ хронический лимфолейкозХМЛ хронический миелолейкозХММЛ хронический миеломоноцитарный лейкозХТ химиотерапияЦП цветовой показательЭМ эритромассаЭПО эритропоэтинЭТ эссенциальная тромбоцитемияCD cluster differentiation (кластер дифференцировки)CIRS conulative illness rating scaleECOG Eastern cooperative oncology GroupIPS International Prognostic ScoreMALT mucosa associated lymphoid tumorTF tissue factor (тканевой фактор)TFPI Tissue factor pathway inhibitorFISH fluorescence in situ hybridizationsСписок сокращений6ПРЕДИСЛОВИЕГематология наука о болезнях крови. Заболевания кро-ви, как правило, проявляются изменением ее состава. Следу-ет помнить, что кровь это всего лишь зеркало, отражающее процессы, происходящие в кроветворных органах, главным из которых является костный мозг.

6 Изменения состава крови могут быть как обусловлены собственно заболеваниями органов кро-ветворения, так и носить реактивный характер, т.е. возникать в ответ на различные патологические процессы со стороны других органов и систем.Понимать механизмы формирования нормального состава периферической крови и причины ее патологических измене-ний необходимо врачу каждой специальности. Клинический анализ крови входит в стандарт обследования больного на всех этапах оказания медицинской помощи. Базовым навыком врача является умение дать грамотное заключение по анализу крови и рекомендации пациенту в случае обнаружения патологических изменений состава крови. В предлагаемом пособии изложены сведения о физиологи-ческих основах нормального и патологического кроветворения и системы гемостаза, а также представлена диагностическая значимость современных лабораторных методов при диагнос-тике заболеваний крови.

7 Клиническая гематология как раздел внутренней медицины имеет большие особенности. Часто ее изучение вызывает затруд-нения у студентов. Это обусловлено, с одной стороны, относитель-ной редкостью отдельных заболеваний крови, а с другой необхо-димостью запоминания и понимания большого количества новых терминов, параметров и методов лабораторной диагностики. Как никакой другой раздел внутренней медицины, клиническая гема-тология очень тесно связана с фундаментальными естественнона-учными дисциплинами, в частности с анатомией, физиологией, патофизиологией, а также с такими базисными разделами био-логии, как иммунология, цитогенетика, молекулярная биология. Сегодня диагноз болезни крови, первоначально опиравшийся на клинические симптомы, обусловленные изменениями в составе периферической крови, перешел в разряд диагноза, требующего высокотехнологичной лабораторной диагностики.

8 С учетом всего этого авторы учебного пособия попытались изложить не только анатомо-физиологические сведения о сис-теме кроветворения и гемостаза, пропедевтические ОСНОВЫ гема-тологии, но и вопросы лабораторной диагностики, включающей морфологические, гемостазиологические, иммунологические, цитогенетические и молекулярно-биологические методы ис-следования.Данное пособие предлагает современные алгоритмы диа-гностики заболеваний крови от патологического состояния, выявляемого в анализе крови, до окончательного клинического диагноза. Вопросы КЛИНИЧЕСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ освещены на ос-нове синдромального принципа с использованием алгоритмов дифференциальной диагностики. При описании заболеваний крови помимо клинических проявлений выделены лабора-торно-инструментальные критерии диагноза на основании современных классификаций: нозологических, прежде всего, ВОЗ-классификации (2008) опухолей гемопоэтической и лим-фоидной ткани, классификаций по стадиям и группам риска.

9 При изложении вопросов терапии представлены современ-ные алгоритмы лечения, лекарственные средства, в соответствии с доступными на сегодняшний день международными рекомен-дациями, стандартами лечения и оценки результатов терапии.При создании пособия использованы международные (включая ВОЗ) руководства, классификации, справочники, монографии, научные статьи, опубликованные преимущест-венно в последние 5 лет.Пособие снабжено тестовыми заданиями к каждой главе для самоконтроля освоения материала. В приложениях пред-ставлена наиболее важная справочная информация.Предисловие Часть 1ВВЕДЕНИЕВ КЛИНИЧЕСКУЮГЕМАТОЛОГИЮ 11Глава 1АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СИСТЕМЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ И СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА Клетки кровиКровь это биологическая жидкость организма, состоящая из плазмы и клеток крови.

10 Клетками крови, или форменными элементами крови, являются эритроциты, лейкоциты и тром-боциты.Эритроциты, или красные кровяные тельца (Эр, Red Blood Cells, RBC) безъядерные клетки, имеющие форму дво-яковогнутого диска. Форма эритроцитов поддерживается бла-годаря стабилизирующему белку мембраны спектрину.Основная функция эритроцитов транспорт дыхательных газов. Безъядерность эритроцитов и их форма обеспечивают им наиболее оптимальные свойства в процессе газообмена, под-держании деформабельности и осмотической резистентности. Нормальный размер эритроцита составляет 7,5 8,3 мкм; про-должительность жизни 90 120 дней. Эритроциты обладают антигенными свойствами, на основании которых различают четыре основные группы крови.Цитоплазма эритроцита на 96% заполнена гемоглобином. Гемоглобин это хромопротеид, обеспечивающий перенос кис-лорода из альвеол легких к клеткам всего организма и углекис-лого газа от клеток к альвеолам легких.