OSSIGENO AD ALTI FLUSSI, TIPI DI VENTILATORI, CIRCUITI E ...

1 LA VENTILAZIONE MECCANICA NON Chiara RiveraGeriatra presso Policlinico Universitario Campus Bio-MedicoRoma OSSIGENO AD ALTI FLUSSI, TIPI DI VENTILATORI, CIRCUITI E MASCHERE INSUFFICIENZA (HFNC) CONVENZIONALEL ossigenoterapia ha lo scopo di raggiungere una saturazione compresa tra 94-98% per la maggior parte dei pazienti acuti o una saturazione compresa tra 88-92% per i pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnicaThorax2017;72:i 1-i90 Cannule nasali Maschera di VenturiMaschera con ReservoirINSUFFICIENZA (HFNC) OSSIGENO AD ALTI FLUSSI -HIGH FLOW NASAL CANNULA (HFNC)Il sistema di erogazione comprende:-un generatore di flusso (fino 60 L/min)-un miscelatore di aria ambiente/ OSSIGENO (che consente di erogare una FiO2fino al 100%)-un sistema di umidificazione e riscaldamento dei gas-un circuito monouso riscaldato ed apposite cannule nasali di diametro interno maggiore rispetto a quelle comunemente utilizzate per l ossigenoterapia AD ALTI FLUSSI -HIGH FLOW NASAL CANNULA (HFNC)AIRVO 2 fornisce gas ad alto flusso miscelando OSSIGENO (connessione con flussimetro) e aria ambiente per mezzo di una turbinaHFNC.

2 EFFETTI FISIOLOGICI E VANTAGGI TERAPEUTICIALTO FLUSSO Controbilancialadomandainspiratoriadelpa ziente WashoutdiCO2alivellodellevieaereesuperio ri(spaziomorto) EffettoCPAPGAS CONDIZIONATI Confortdelpaziente Ottimizzazionedellaclearencemuco-ciliare Riduceillavorometabolicodell organismoperilcondizionamentodelgasMIGLI ORA L EFFICIENZA DELLA VENTILAZIONE Studio randomizzato controllato 105 pz con PaO2/FiO2 300 dopo estubazione Endopoint: confrontare effetto di VM e NHF su PaO2/FiO2 dopo l estubazione; valutazione discomforted eventi ,comfort, ;190 ,comfort, ;190 ,comfort, ;190 MOMENTO NON ESISTONO LINEE GUIDA PER L USO DI HFNC NELL ADULTOLe evidenze in letteratura ci parlano di efficacia in caso di INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA IPOSSIEMICA:-Polmonite-ARFpost-operatori a-Post-estubazione-Scompensocardiacoacut o-Trattamentopalliativoopazientecondo-no t-intubate-FibrosipolmonareINSUFFICIENZA MODALIT VENTILAZIONE TIPO DI VENTILATORE CIRCUITO ARRICCHIMENTO OSSIGENO INTERFACCIA UMIDIFICAZIONE MODALIT VENTILAZIONEMODALITA DI VENTILAZIONEVENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVAVENTILAZIONE A PRESSIONE NEGATIVAVENTILAZIONE A PRESSIONE NEGATIVAV entilatoriapressionenegativaextratoracic achemodificanolapressioneintrapleuricaag endoall esternodellagabbiatoracica.

3 Polmoned acciaio,poncho,corazzaVENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVAINVASIVANON INVASIVAV entilatori meccanici promuovono un atto respiratorio erogando una pressione positiva intermittente e forniscono al paziente una miscela di aria e OSSIGENO . TIPO DI VENTILATOREF onte di energia del gasVentilatori da terapia intensiva (fonte di energia pneumatica): Funzionano con gas compressi ad alta pressione (4 BAR) Garantiscono stabilit di FiO2 Garantiscono erogazione di volume anche in caso di impedenza elevata(pz obeso)Ventilatori domiciliari (fonte di energia elettromeccanica)Ventilatori domiciliari (fonte di energia elettromeccanica)A pistone o pompa alternataRaccoglieigasancheabassapressio ne, turbina Aspiraigas, domiciliari (turbina con sistema di alimentazione del gas a bassa pressione) e auto CPAP Siutilizzanoperiltrattamentodeidisturbid elsonno LaCPAP fornisceunpredeterminatolivellodipressio nepositivaugualeinentrambelefasidelrespi rocheimpedisceilcollassodellevieaeree L autoCPAP erogaunapressionepositivainentrambelefas idelrespiroasecondoleesigenzedelpaziente inqueldeterminatomomento(siimpostaunafor chettadipressione)

4 ( non modalit di ventilazione ma tipo di ventilatore!)2. Bi-level Macchinadiventilazionenoninvasivacheoffr eduelivellidipressione:IPAP(pressionepos itivainfaseinspiratoria)eEPAP(pressionep ositivainfaseespiratoria) Nonconsentonoilmonitoraggiodeiparametriv entilatori Siutilizzanoperiltrattamentodeidisturbid elsonno QuandolaCPAP noncorreggeleapneee/operformesevereocona ssociataipossiemia3. Ventilatori pressovolumetriciPermettono di utilizzare modalit pressumetricheo volumetriche di ventilazione. Si distinguono in base al circuito utilizzato. CIRCUITOD oppio tubo: con branca inspiratoria e branca espiratoria Monotubo: unica branca per fase inspiratoria e fase espiratoria rischio di accumulo del gas espirato (rebreathing) Monotubo senza perdite intenzionali con valvola espiratoria vera Monotubo con perdite intenzionali senza valvola espiratoria veraMonotubo senza perdite intenzionali con valvola espiratoria: Valvolaunidirezionalechesichiudedurantel inspirazione PrevienesempreilrebreathingdiCO2 GarantisceilmonitoraggiodelVt Pu essereutilizzatoancheincorsodiventilazio neinvasivaMonotubo con perdite intenzionali senza valvola espiratoria vera: Siavvalgonodisistemididispersione perditeintenzionali.

5 Maschereventilate(orifizisullamaschera), plateauvalve,whisper NonconsentonoilmonitoraggiodelVt Necessit diPEEP>4perridurreilrebreathing Incasodimascheraorofaccialenecessit divalvolaantisoffocamentoIlgasespiratoch esiaccumulanelcircuitopu ammontaredelrebreathing funzionedi: Flussoattraversogliorifizididispersione LivellodiPEEP(>8cmH2O;ATTENZIONE:nonsemp reilpzhanecessit diPEEP alte) Posizionamentonelcircuitodelsistemadidis persione(pi vicinopossibileallamaschera) Tipodiinterfaccia Spaziomortodell interfaccia ARRICCHIMENTO OSSIGENOARRICCHIMENTO IN OSSIGENOV entilatoriconingressodiossigenoadaltapre ssione: garantisconostabilit dellaFiO2(presenzadi miscelatore ) permettonodicalcolareilrapportoPaO2/FiO2 Ventilatoriconingressodiossigenoabassapr essione: instabilit FiO2 FiO2variainrapportoalpuntoincuivieneaggi untoalcircuito(laconnessioneinprossimit dellaportaespiratoriagarantiscelivellipi elevatidiFiO2) l aumentodellapressioneinspiratoriadetermi naunariduzionedellaFiO2 INTERFACCIA INTERFACCE Senza perdite Non traumatica Garantire stabilit Leggera Non deformabile Anallergica Bassa resistenza al flusso di aria Minimo spazio morto Basso costo Facile da posizionare Disponibile in varia tagliaNava S Respiratory Care January 2009 Vol 54 No1 INTERFACCE.

6 MASCHERE NASALIO live Nasali Maschera Nasale olive inserite all interno delle narici coprono il naso e non la boccaUtilizzate per il trattamento dei disturbi del sonnoORONASALIM aschera Oronasale Totalfacecopre naso e bocca copre bocca, naso e occhiCongiuntiviti,ulcerecornealiecongiu ntivaliDistensionegastrica,aerofagiaAbra sionie/oulcerazionidellapelledovutialcon tattodellemaschereSecchezzanasoefauciOst ruzionidellevieaereeClaustrofobiaAbrasio nie/oulcerazionidellapelledovutialcontat todellemaschereINTERFACCE : MASCHERE Maschera ventilataMaschera non ventilataCODICE COLORE! Le maschere non ventilate hanno un attacco blu o verdeINTERFACCE : MASCHERE Sistemadidispersionesullamaschera+wisper Sistemadidispersionesullamaschera+valvol aespiratoriaMascheranonventilata(connett oreblu)senzawisperCome ridurre il rischio di decubito da NIV?

7 Ruotare il tipo di interfaccia (cambiando i punti di distribuzione della pressione e i punti di frizione) Uso intermittente (se possibile) Corretto posizionamento Evitare di stritolare il pz ( accettabile una minima quota di perdita aerea) Igiene della cute e della maschera Utilizzare cuscinetti di protezione INTERFACCE : MASCHERE studioRCT,unicocentro 70pzconIRA(CHF46%,COPD33%) 2maschere:faccialeenasale :CPAPoPSV+PEEP Endpoints:tolleranza,IOT,durataospedaliz zazione,mortalit KwokH et al. CritCare Med2003;31:468-73 Maschera facciale meglio tollerata in acutoNavalesiP et al. CritCare Med2000; 28: 1785-9026pzconipercapniastabile 2modalit diventilazione:PSVoVAC,noPEEP(n=13) 3interfacce:facciale,nasaleeolivenasaliM aschera facciale pi efficace nella riduzione CO2 INTERFACCE:BOCCAGLIV entilazioneacircuitoapertoconboccaglio(o penmouthpieceventilation-OMV)utilizzatai npazienticomesupportoventilatoriodiurnoi nassociazioneaqualsiasialtramodalit diventilazioneointerfacciaefficaciperlav entilazionenotturnaSVANTAGGI Perditeaeree Secchezzadellabocca Problemidentalietemporo-mandibolari Stimolalasalivazioneepu eventualmentecausareilvomitoeconseguente aspirazioneRespiratory Care January 2009 Vol 54 No1 (C)MirageSwiftIIand(D) ResMed(A) Papillon, (B) Vista, (C) Activa, (D) Mirage Micro, (E) Hospital Mirage Micro.

8 (F) SleepNetIQ, Phantom, and MiniMe. (G) Fisher and PaykelHC407. (H) KooDeluxe. (I) Hans Rudolph NasalAlizes7800. (J) ViasysHospital NasalMask. (K) Respironics(L) Comfort Classic, (M) Comfort Curve, INTERFACCE:CASCO Pu essereapplicatoadognipaziente Consentealpzdiparlare,tossire,interagire Minorresistenzaalflussoaereo Nonnecessitadicompliancedelpz Maggiorconforteminorrischiodidecubitocut aneoMA Aumentodellospaziomorto Difficolt dimonitorareivolumi ilvolumeventilazione=Vcasco+Vpz(ilVcasco dipendeda:livellodisupporto,PEEP,volumed elcasco,rigidit delcasco,fissaggiodelcasco,perdite,attiv it deimuscolirespiratori,meccanicarespirato ria) Rischiodidissincronia Multicentrico,prospettico,caso-controllo 66pzCOPD ipercapnici( ,PaCO284,P/F149) Helmet(n=33)vsmascherafacciale(n=66) modalit ventilatoria:PSV+PEEP Endpoints: miglioramentoequilibrioacido-base, intubazione, complicanzeNIV.

9 Noninvasivepressuresupportventilationdel iveredbyhelmet , UMIDIFICAZIONE UMIDIFICAZIONE DELLE VIE AEREE DURANTE VENTILAZIONE NON INVASIVAI lnasoagiscecomeunumidificatorenaturalede igasinspirati, National Standard Institute1979: umidit assoluta 30mgH2O/LASSENZA DI UMIDIFICAZIONE: Aumenta la resistenza nasale (Richard G et al. AJRCCM :182-6; FontanariP et al ERJ 1996,13:867-72) Riduce la tolleranza e la compliance: secchezza nasale/orale, congestione nasale, rinorrea, epistassi(HoffsteinV et al. ARRD 1992,145:841-5; KribbsNB et al ARRD 1993, 147:887-95; PepinJL et al. Chest1995, 107:375-81; EnglemanHM et al Chest1996, 109:1470-6; MassieCA et al Chest1999,116: 403-8; RakotonanaharyD et al. Chest2001, 119:460-5) Disfunzione mucociliare(Wood K et al. RespirCare 2000, 45:491-3)Trattienecaloreedumidit dall ariaespirataperrestituirlainpartedurante l inserito in prossimit dell InterfacciaUMIDIFICATORI PASSIVIHeatMoistureExchangers(HME)UMIDIF ICATORI PASSIVIHeatMoistureExchangers(HME)Vantag gi Sono in grado di fornire una buona umidificazione Anche attivit antibatterica Svantaggi Non associabili a umidificatori riscaldanti Non da usare in pazienti con eccessive secrezioniUMIDIFICATORI ATTIVIC onsenteilcontattotragasinspiratoeacquari scaldataaduntemperaturaprefissata,consen tendoilraggiungimentodiun umidificazionevicinaal100%.

10 ATTIVOV iene inserito sulla via inspiratoria del circuitoUMIDIFICATORI ATTIVIV antaggi Umidificazionemaggiore Possibilit dicontrollaretemperaturaSvantaggi Inquinamento ustionitracheali aumentoresistenzedellevieaereeUmidificat ori a gorgogliamento Umidificatori riscaldantiUMIDIFICATORI ATTIVIGRAZIE PER L ATTENZIONE