Otras pruebas funcionales 1 Otras pruebas funcionales

1 Parte TE RICA 1. Otras pruebas funcionales Otras pruebas funcionales Luis Puente Maestu*, Rosa G mez Garc a**, Julio Vargas Espinal**, Jorge Chancafe Morgan**. * Jefe de Secci n de pruebas funcionales y Broncoscopias ** M dico Adjunto. ** M dico Residente Servicio de Neumolog a. Hospital General Universitario Gregorio Mara n. Madrid Universidad Complutense de Madrid Introducci n penden del sexo, la altura y la edad [2]. En los pacientes con asma, el PEF se correlaciona El estudio de la funci n pulmonar es uno de con el flujo espiratorio m ximo en el primer los elementos b sicos en la evaluaci n diag- segundo (FEV1), pero no debe usarse como n stica de los pacientes con sospecha de su sustituto [3-5]. Para ser til, lo primero es enfermedades respiratorias, as como de su ense ar al paciente a usar correctamente el seguimiento. Adem s, tiene Otras aplicacio- medidor de flujo m ximo [6] y luego determi- nes cl nicas muy importantes, como son la nar el mejor valor personal, para lo que se ha- evaluaci n del riesgo quir rgico, la discapa- r n mediciones durante 15 d as en una fase cidad y el pron stico [1].

2 La informaci n que de estabilidad cl nica y m ximo tratamiento. proporcionan es objetiva, precisa, reproduci- Esta referencia ser la que se utilice como ble y fiable. criterio para los planes de acci n [7]. Al me- nos una vez al a o, y siempre que haya dudas Aparte de la espirometr a y de la curva flujo- sobre el resultado, se debe verificar la concor- volumen basales y tras la broncodilatadora, dancia entre el mejor valor personal de PEF y existen Otras pruebas de funci n pulmonar el FEV1 medido por espirometr a [4,5] y com- tiles, como la medici n del flujo m ximo es- probar que la t cnica sigue siendo correcta piratorio (PEF), la gasometr a arterial basal [6]. Tiene las siguientes utilidades. (GAB), la prueba de difusi n pulmonar, las presiones respiratorias m ximas, los vol me- nes pulmonares, las pruebas de provocaci n bronquial y las pruebas de ejercicio.

3 Figura 1. Aparato de medici n de flujo espiratorio m ximo Flujo m ximo espiratorio El PEF, tambi n llamado pice de flujo espi- ratorio, es el pico que alcanza el flujo durante un breve esfuerzo espiratorio m ximo des- pu s de una inspiraci n completa. Se mide con un medidor de flujo m ximo (peak-flow meter), un peque o dispositivo port til, fiable y barato (fig. 1). El PEF se puede medir en menos de 1 minuto. Los valores normales de- M dulo 3. 2 Espirometr a y Otras pruebas funcionales respiratorias Diagn stico: variaciones superiores al 20% de alta si ha respondido significativamente son diagn sticas de asma en el contexto al tratamiento broncodilatador, demuestra adecuado [8]; adem s, permite observar capacidad para autocuidarse, tiene apoyo la variabilidad en relaci n con ciertas ex- familiar, unas condiciones adecuadas en posiciones, como mejor a en vacaciones su domicilio y accesibilidad suficientemen- o empeoramiento al exponerse a ciertos te r pida al hospital.

4 La mayor a de los pa- ambientes, lo que, si tiene implicaciones cientes con un PEF > 70% de lo normal o su econ micas o legales, debe comprobarse mejor valor pueden continuar con su cuida- fehacientemente. do en el domicilio [12]. Control de la enfermedad. La medici n del PEF no es popular, porque el sistema p - Gasometr a arterial blico de salud no la financia, es necesario hacer al menos 2 mediciones al d a (lo que Consiste en la medici n de las presiones de con el tiempo se vuelve tedioso) [3] y, ade- los gases que se intercambian en los pulmo- m s, su eficacia en el control de la enfer- nes y del pH en la sangre arterial. La solubili- medad es objeto de controversia [9,10]; sin dad del anh drido carb nico (CO2) en la sangre embargo, puede ser particularmente til en es lineal en el rango fisiol gico, por lo que la los pacientes que tienen una percepci n po- presi n arterial de CO2 (PaCO2) nos da una me- bre de sus s ntomas.

5 Son significativas las dida del contenido sangu neo. Por el contrario, variaciones diarias o entre d as superiores la curva de saturaci n de la hemoglobina tiene al 20% y requieren ajuste de la medicaci n; una forma curvil nea (fig. 2), y para interpretar las variaciones mayores del 50% suelen re- la gasometr a necesitamos, aparte de la pre- querir adem s contacto con el m dico [8]. si n arterial de ox geno (PaO2), medir o esti- Manejo de los ataques agudos de asma mar la saturaci n de ox geno (SatO2). en la unidad de urgencias. La medici n del PEF permite la evaluaci n objetiva de La GAB es una prueba dolorosa y su empleo la gravedad de una crisis asm tica. Valo- no debiera ser rutinario; s lo est indicada en res inferiores al 40% del de referencia o los pacientes que tienen una SatO2 baja, por del mejor valor personal del paciente, o pulsioximetr a, o una sospecha razonable de valores absolutos de PEF en adultos meno- res de 200 l/min 1 (salvo sujetos inusual- mente peque os), indican gravedad [2].

6 Figura 2. Curva de disociaci n de la El PEF tambi n es un ndice predictivo de hemoglobina hipercapnia, lo que permite obviar hacer gasometr a arterial de rutina, pues, en au- 100. sencia de factores distintos del asma, la hi- percapnia se presenta cuando el PEF cae Porcentaje de saturaci n 80. por debajo de 25% del valor normal [11]. Hemoglobina Finalmente, sirve para guiar las decisiones 60. de alta. Un paciente con un PEF < 25% del valor de referencia tiene una crisis muy gra- 40. ve y puede necesitar ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Un paciente 20. con un PEF < 40% del valor de referencia sigue requiriendo atenci n m dica supervi- 0. sada. Un paciente con un PEF entre 40 y 0 20 40 60 80 100. 70% del valor de referencia puede ser dado PO1 (mmHg). Parte TE RICA. Otras pruebas funcionales 3. hipercarbia. Sus aplicaciones cl nicas son las enfermedad pulmonar obstructiva cr nica siguientes: (EPOC) estable u Otras patolog as causan- tes de hipoxemia cr nica con una PaO2.

7 Sirve para valorar el intercambio de gases < 55 mmHg (7,3 kPa) respirando aire am- mediante el c lculo del gradiente alveolo- biente, o con PaO2 entre 55 y 60 mmHg arterial (DA-a)O2 (7,3-8 kPa) asociada a hipertensi n arte- rial pulmonar, poliglobulia (hematocrito PA,02 = (PB 47) FI,02 PaCO2. (1) > 55%), cor pulmonale cr nico o trastornos R. del ritmo cardiaco. D (A a) O2 = PA,02 PaO2 (2). Difusi n de mon xido donde PA,02 es la presi n alveolar de ox ge- no, PB es la presi n barom trica en mmHg, de carbono por respiraci n 47 (6,3 kPa) es la presi n de vapor de agua nica a 37 C cuando el aire est saturado y R La funci n primordial del pulm n es el inter- es el equivalente respiratorio que, si no se cambio de ox geno y di xido de carbono en mide, se suele aplicar 0,8 en condiciones cantidades adecuadas para satisfacer las de- basales, por lo que el t rmino PaCO2/R = mandas del metabolismo energ tico y la ho- 1,25 PaCO2.

8 La (DA-a)O2 debe ser inferior meostasis cido-base. La difusi n de gases a 15 mmHg (2 kPa) en reposo respirando a trav s del pulm n es pasiva y, por tanto, se aire ambiente, pero cambia con las varia- puede describir mediante la ley de Fick: ciones de la FI,02, particularmente con las PAx Pcx superiores al 50%; por ejemplo, en indivi- x= RM. (4). duos j venes sanos la D(A-a)O2 se incre- menta de 50 a 100 mmHg cuando la FI,02. aumenta a 1 [13]. Por tanto, es dif cil com- x es la cantidad de gas transferida en una parar la (DA-a)O2 a diferentes niveles de unidad de tiempo, PAx la presi n del gas en FI,02. En entornos donde se manejan FI,02 el alveolo, Pcx las presiones del gas x en el elevadas se tiende a preferir la relaci n capilar pulmonar y RM la resistencia que opo- PaO2/FI,02 para evaluar el deterioro de ne la membrana al paso del gas.

9 Si definimos intercambio gaseoso. Una relaci n PaO2/ DM, capacidad de difusi n de la membrana FI,02 < 300 mmHg (40 kPa) indica una alte- alveolocapilar, como 1/RM, entonces raci n grave del intercambio gaseoso. Permite estimar la presi n arterial en altu- DM = X. PAx Pcx (5). ra conociendo el gradiente alveoloarterial (DA-a)O2. pero, si el gas se combina con la hemoglobina PB = 760e a/7924 (3) a una velocidad finita y en una cantidad muy superior a la que se disuelve en la sangre, la El diagn stico de insuficiencia respiratoria cantidad de gas que se combina por unidad hipox mica (PaO2 < 60 mmHg u 8 kPa) o hi- de tiempo se puede describir as : perc rbica (PaCO2 > 50 mmHg o 6,7 kPa). Tambi n sirve para confirmar la hipoxemia x = Vc Pcx (6). cr nica, proporcionar una evaluaci n m s detallada de su gravedad y ser la base de donde es la afinidad del gas por la hemoglo- la indicaci n de oxigenoterapia cr nica.

10 Bina, Vc el volumen de hemoglobina pasando Dicha terapia se considera indicada en la por los capilares en una unidad de tiempo y M dulo 3. 4 Espirometr a y Otras pruebas funcionales respiratorias Pcx la presi n parcial del gas x en el capilar. la difusi n de ox geno tiene dos limitaciones: la En gases con gran afinidad por hemoglobina primera es que, mientras la difusi n de ox geno se puede demostrar que la difusi n global est dominada fundamentalmente por la velo- desde el alveolo hasta la hemoglobina, tam- cidad de la combinaci n con la hemoglobina bi n conocida como difusi n pulmonar (DL) [14], con el mon xido de carbono este factor o transferencia pulmonar (TL), es supone tan s lo aproximadamente el 50% de la resistencia; la segunda es que las desigual- 1 1 1 (7) dades / y, en particular, las desigualdades = +. DL DM Vc A/DL y DL/ , tienen diferentes efectos en la DL,O2 que en la DL,CO, debido a la mayor solubili- es decir, la transferencia del gas a trav s de dad del CO en la sangre.