Péricardites: quelle est la place du traitement par ...

1 REVUES GENERALESR alit s Cardiologiques N 219 - Cahier 1 Septembre 2006 Th rapeutiqueL association colchicine et traitementconventionnel (aspirine ou AINS)est le traitement de premi re intentionde la p ricardite aigu idiopathique,virale, auto-immune et les syndromespost-p colchicine semble tre galementun traitement efficace de la pr ventiondes rechutes des p ricardites r cidivantesapr s chec d un traitement est actuellement propos e en associationavec l aspirine d s la premi re diagnostic de p ricardite dans sa forme aigu repose sur une triadecomprenant la douleur p ricardique, la fi vre et le frottement p ricar-dique. Des anomalies de la radiographie thoracique avec augmentationde taille de l ombre cardiaque (fig. 1) et/ou panchement pleural sont fr -quemment observ es. L lectrocardiogramme montre des anomalies diffuses,non syst matis es (fig.)

2 2), d volution variable dans le temps. La forme idio-pathique ou pr sum e virale repr sente pr s de 80 % des causes de p ricarditeaigu [1, 2]. La rechute est la complication la plus fr quente de la p ricardite:observ e dans 15 32 % des cas (24 % en moyenne) [2-4], elle entra ne uneimportante invalidit pour le patient et peut durer pendant plusieurs ann traitement de la p ricardite (en dehors de celui de sa cause quand elle estidentifi e) repose en premi re intention sur l aspirine ou les anti-inflamma-toires non st ro diens (AINS) [5]. La colchicine est actuellement propos e enassociation avec les AINS car elle a montr son efficacit dans le traitement dela phase aigu et dans la pr vention des rechutes [5]. Elle tend tre pr f r e la corticoth rapie dont les indications sont de plus en plus restreintes. Cettemise au point r sume les diff rentes publications sur l utilisation de la colchi-cine dans le traitement de la p ricardite, en orientant le propos sur la p ricar-dite aigu idiopathique de l adulte.

3 LA COLCHICINE DANS LA PREVENTION DES RECHUTESDE LA PERICARDITE AIGUE1. D finition et g n ralit sC est dans la p ricardite r cidivante (ou rechute) que la colchicine fut initia-lement essay e. Sous le terme de p ricardite r cidivante, on peut isoler la p ri-cardite intermittente et la p ricardite incessante . La p ricardite est inter-mittente quand au moins deux rechutes sont observ es, s par es d unep riode libre sans traitement de plus de six semaines [2, 4]. Elle est inces-sante quand la rechute est observ e la baisse ou au sevrage du traitementdans un d lai de moins de six semaines [4].P ricardites : quelle est la place du traitementpar colchicine ?B. GRANELS ervice de M decine Interne,H pital Nord, alit s Cardiologiques N 219 - Cahier 1 Septembre 2006 Th rapeutiqueLa forme la plus typique de p ricardite r cidivante est cellequi survient apr s un premier pisode de p ricardite aigu b nigne idiopathique ou pr sum e d origine virale.

4 Les autrescauses sont repr sent es par les syndromes post-infarctusmyocardique, post-p ricardectomie et post-traumatique, lesp ricardites des maladies auto-immunes (lupus syst mique,scl rodermie syst mique, polyarthrite rhumato ) et lesp ricardites inflammatoires (maladie p riodique ou fi vrem diterran enne familiale) [4]. Classiquement, les p ricar-dites r cidivantes se compliquent rarement de tamponnade(surtout quand cette derni re n est pas observ e initialement)et voluent tr s rarement vers la constriction [4]. De ce fait,aucune tude ne porte sur l int r t de la colchicine dans cesdeux Donn es de la litt rature sur la pr vention desrechutes par la colchicine(tableau I)C est sur l observation de l efficacit de la colchicine dans lapr vention des rechutes de la maladie p riodique (polys riter cidivante) que Rodriguez de la Serna et al. [6] furent lespremiers, en 1987, sugg rer l int r t de la colchicine dans lapr vention des rechutes de p ricardite aigu.

5 Dans leur tudepr liminaire incluant trois patients souffrant de p ricarditer cidivante (2 idiopathiques et 1 lupique) r sistante aux AINSet la corticoth rapie, l administration de la colchicine(1 mg/j) a permis un sevrage de la corticoth rapie. Aucunerechute sous colchicine n tait observ e au cours du suivi (15-35 mois).D autres s ries se sont depuis rajout es et sont pr sent esdans letableau I [3, 7, 8-11]. De ces tudes, on peut retenir: l efficacit de la colchicine dans la pr vention des rechutes, la possibilit d obtenir un sevrage des traitements ant rieurset en particulier de la cortisone, en pratiquant une d crois-sance tr s progressive, la dur e de traitement par colchicine n est pas d termin epr cis ment, mais elle ne doit pas tre inf rieure 1 an et pro-bablement propos e pour au moins 2 ans, la dose recommand e est en moyenne de 1 mg/j avec uned croissance progressive.

6 La n cessit d une dose de chargede 2 3 mg/j n est pas clairement d montr e, des rechutes restent possibles l arr t de la colchicine, maiselles sont peu intenses et peuvent tre trait es de fa on symp-tomatique ou par la seule reprise de la colchicine [7], dans la s rie de Millaire et al. [8], la colchicine est utilis eavant le traitement par cortisone et semble pouvoir viter lerecours cette derni re: 14/19 patients ayant une p ricarditer cidivante n avaient pas de r cidives sous colchicine,4 patients r cidivaient mais la symptomatologie restait sen-sible aux AINS, et seul 1 patient ayant de multiples rechutesa n cessit la mise sous cortisone, pour certains auteurs [12], la corticoth rapie aurait un r ledans l entretien des rechutes. Plus r cemment, il a t sugg r qu une corticoth rapie ant rieure tait un facteur de risque derechute sous colchicine [13]: dans une analyse r trospectivede 119 cas de patients trait s par colchicine apr s au moinsdeux rechutes, seulement 18 % des patients pr sentaientencore des rechutes sous colchicine et 30 % son arr t.

7 Il yavait davantage de rechutes sous colchicine chez les patientsayant re u ant rieurement un traitement par cortisone (43 %versus 13 %, p = 0,02), enfin, ces tudes concernent le plus souvent les p ricarditesr cidivantes idiopathiques, mais l efficacit de la colchicineFig. 1: Radiographie thoracique montrant au cours d une p ricardite aigu une majoration de l ombre cardiaque, en rapport avec l 2: Electrocardiogramme 12 d rivations d un patient ayant unep ricardite aigu montrant une l vation diffuse du segment alit s Cardiologiques N 219 - Cahier 1 Septembre 2006P ricardites : quelle est la place du traitement par colchicine ?est galement observ e pour les p ricardites r cidivantespost-traumatiques (infarctus myocardique, pontage corona-rien, traumatisme thoracique) [7] et pour quelques p ricar-dites lupiques [10].Quelques remarques s imposent.

8 La r ponse favorable quasi constante sous colchicine chezdes patients ayant re u au pr alable un traitement maximaliste(aspirine, AINS et cortisone) est surprenante et laisse desNombreTraitementDoseDiff rence entreSevrageEvolutionR de rechutes/re u audeEvolutionla dur e des de la patientpr alablecolchiciner missions avant colchicinel arr tet apr s colchicine99 Au moins 3, Aspirine,1 mg/jFavorable, aucune 3,3 moisEffectu chez1 rechute moyenne 4,3 AINS,rechute sousversus 24,3 mois, 3 patients6 mois pisodescortisonecolchicine (10 p < 0,002(apr s 26,54 mois de suivi)24 et 18 mois)Sevrage de la cortisone possible78 2 4 pisodesAspirine, AINS, 1mg/j enFavorable, aucune 6 4 moisEffectu chezR cidive de lacortisone, DP moyennerechute sousversus4 patientsp ricardite chezcolchicine (18 26 8 mois,(apr s 3 9 mois) les 4 patients34 mois de suivie) p < 0,0001en 1 12et sevrage de lasemaines,cortisone possiblesensible lareprise de lacolchicine8 19 2 Aspirine, AINS Dose deFavorable, aucune NDNDND charge 3 mg/j rechute souspuis 1 mg/j colchicine pour14/19 patients(74 %) pendant lesuivi de 32 44 mois1 patient ayantplusieurs r cidivesa t mis souscortisone1010 2 Aspirine, AINS,1 2 mg/jFavorable, aucune 4 3 mois versus NDND cortisone, DPrechute sous27 20 mois,colchicine pour p < 0,018/10 patients etsevrage de lacortisone possible(suivi > 6 mois)

9 Pour les 2 autres,r cidive d intensit moindre souscolchicine etsensible l augmentationde la dose3, 11 51 moyenne de Aspirine, AINS, Dose de Favorable, rechute 3,1 3,3 versus Effectu e chez Rechute chez3,58 3,64 cortisone, DP chargesous colchicine 43 35 mois,39 patients14/39 (35,8 %)0,5-3 mg/j puis chez seulement p < 0,0001patients,0,5-2 mg/j7/51 patients,sensible la(13,7 %) suivi dereprise de la6 128 moiscolchicinen = Nombre de patients, DP = drainage p ricardique, ND = non donn .Tableau I: Efficacit de la colchicine dans la pr vention des rechutes de la p ricardite r alit s Cardiologiques N 219 - Cahier 1 Septembre 2006 Th rapeutiquedoutes sur la s lection des patients lorsqu il s agit de petitess ries rapport es, la plupart des s ries publi es ne sont pas contr l es et il estdonc difficile de faire la part des choses entre l efficacit de lacolchicine et l volution spontan ment favorable de la mala-die p ricardique.

10 La seule tude randomis e prospective estcelle de Imazio et al. [14] dans l essai CORE (COlchicine forREcurrent pericarditis): 84 patients cons cutifs pr sentant unpremier pisode de p ricardite taient randomis s pour rece-voir un traitement pas aspirine seule (n = 42) ou un traitementpar aspirine + colchicine (n = 42). Sur un suivi moyen de20 mois, le groupe colchicine avait moins de rechute que celuisous traitement conventionnel (24 % versus 50,6 %, p = 0,02)et moins de sympt mes persistant 72 h de traitement (10 %versus 31 %, p = 0,03).En conclusion, la colchicine semble tre un traitement efficacede la pr vention des rechutes des p ricardites r devrait pouvoir tre propos e dans cette indication d s lapremi re rechute, en association avec les AINS et avant lamise sous cortisone. Elle est beaucoup mieux tol r e que lacortisone et seuls des effets ind sirables gastro-intestinauxmod r s et am lior s par la baisse de la dose sont rapport s.