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Otras secciones deeste sitio: ndice de este n mero M s revistas B squedaOthers sections inthis web site: Contents of this number More journals SearchArt culo: Pancreatitis aguda y embarazoM dica SurN reservados, Copyright 2003:M dica Sur Sociedad de M dicos, dica Sur, M xico MG101 Foro acad mico del residenteRevisiones * Departamento de Medicina Interna.** Subdirecci n Acad n Cl nica M dica Sur. M xico, aguda y embarazoDra. Magali Herrera Gomar,* Dr. Norberto C. Ch vez-Tapia,* Dr. Javier Lizardi Cervera**ResumenLa Pancreatitis aguda es una complicaci n rara del embarazo ; habi-tualmente se presenta en el tercer trimestre, y el 68% de los casosse debe a litiasis vesicular. El s ntoma principal de la Pancreatitis ,es dolor epig strico y periumbilical irradiado a la espalda. Es com nencontrar hiperamilasemia y aumento del ndice depuraci n amila-sa/creatinina, leucocitosis e hiperglucemia.

Pancreatitis aguda y embarazo Médica Sur, México MG 103 edigraphic.com El acontecimiento central en el origen de una pan-creatitis aguda es la …

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1 Otras secciones deeste sitio: ndice de este n mero M s revistas B squedaOthers sections inthis web site: Contents of this number More journals SearchArt culo: Pancreatitis aguda y embarazoM dica SurN reservados, Copyright 2003:M dica Sur Sociedad de M dicos, dica Sur, M xico MG101 Foro acad mico del residenteRevisiones * Departamento de Medicina Interna.** Subdirecci n Acad n Cl nica M dica Sur. M xico, aguda y embarazoDra. Magali Herrera Gomar,* Dr. Norberto C. Ch vez-Tapia,* Dr. Javier Lizardi Cervera**ResumenLa Pancreatitis aguda es una complicaci n rara del embarazo ; habi-tualmente se presenta en el tercer trimestre, y el 68% de los casosse debe a litiasis vesicular. El s ntoma principal de la Pancreatitis ,es dolor epig strico y periumbilical irradiado a la espalda. Es com nencontrar hiperamilasemia y aumento del ndice depuraci n amila-sa/creatinina, leucocitosis e hiperglucemia.

2 La tomograf a din micadel p ncreas proporciona una valiosa informaci n acerca de la se-veridad y el pron stico en algunos casos. La interrupci n del emba-razo no es mandatoria, depende de las condiciones del producto yde las complicaciones maternas derivadas de la Pancreatitis . Lamortalidad materno-fetal es superior al 37%. La decisi n de cu lser el manejo debe ser individualizado, tomando en cuenta la his-toria de la paciente, la edad gestacional y la respuesta de la enfer-medad a la terapia clave: Pancreatitis , Pancreatitis is a rare complication in pregnancy; usually presentin the third trimester of pregnancy, and 68% of cases are due to gall-stones. Epigastric and periumbilical pain often radiates to the back isthe major symptom of acute Pancreatitis . Increased serum amylaseand the urine amylase Cam/Ccr ratio, leukocytosis and hyperglycemiaoccurs frequently. A contrast-enhanced CT scan, in some case, pro-vides valuable information on the severity and prognosis of acute pan-creatitis.

3 The differential diagnosis include: perforated viscus, acute chole-cystitis, acute intestinal obstruction, renal colic, connective tissuedisorders with vasculitis, pneumonia and ketoacidosis. The delivery ofconceptus is not mandatory: it depends of fetal conditions and mater-nal complications associated with Pancreatitis . Maternal and fetal mor-tality is over 37%. The decision of treatment depends of patient s histo-ry, gestational age and the treatment response with expectant words: Pancreatitis , femenino de 38 a os de edad, originaria yresidente de M xico; , de profesi n licenciada enadministraci n de empresas, cuenta con anteceden-tes quir rgicos de apendicectom a a los 18 a os deedad, niega consumo de alcohol y tabaquismo. Primi-gesta de SDG. Inici hace una semana con dolorabdominal de tipo c lico, de intensidad 6/10, localiza-do en epigastrio e hipocondrio derecho, sin irradiacio-nes, sin atenuantes, con exacerbaci n progresiva, elcual hace tres d as se acompa de n usea y v mitode contenido gastrobiliar en seis ocasiones.

4 Presentaadem s, intolerancia a la v a oral, sensaci n de dis-tensi n abdominal y palidez de tegumentos. Actual-mente el dolor es transfictivo, de intensidad 9/10, lo-calizado en epigastrio e hipocondrio derecho, sinatenuantes o exacerbantes, con fiebre de 38 C, escalo-fr o y diaforesis. Canaliza gases, niega acolia, estudios de laboratorio muestran anemia de mg/dL, Hto , las pruebas de funcionamien-to hep tico con bilirrubina total de mg/dL, conbilirrubina directa de mg/dL, bilirrubina indirec-ta de mg/dL, TGP 306 UI/L, TGO 434 UI/L, fos-fatasa alcalina de 230 UI/L , gammaglutamiltranspep-tidasa 96 IU/L, globulinas , relaci n alb/glob adem s hiperamilasemia de 2730 UI/L y lipasas rica de 5589 tom ultrasonido de h gado y v as biliares conm ltiples c lculos en ves cula biliar y conductos dilata-dos. Se realiz colangiopancreatograf a retr grada en-dosc pica (CPRE) donde se encontr conducto hep ti-co derecho con lito enclavado, dilataci n de v as biliares,se hizo esfinterotom a y extracci n del c lculo.

5 La to-mograf a de abdomen mostr Pancreatitis nLa paciente de 38 a os de edad tiene un embarazo SDG y Pancreatitis de origen biliar; en general laincidencia de Pancreatitis biliar durante el embarazo y elpuerperio es una complicaci n rara, se ha reportado enun rango de 1 caso en 1,000 a 1 caso en 12,000 embara-zos. La Pancreatitis secundaria a alcoholismo es poco fre-cuente durante el embarazo . Otras causas incluyen dro-gas, cirug a abdominal, trauma, hiperparatiroidismo,hiperlipidemia, vasculitis e infecciones como rub ola ymononucleosis. Algunos casos son idiop ticos. El emba-Magali Herrera Gomar y Vol. 10, n m. 2, Abril-Junio :rop odarobale FDPVC ed AS, cidemihparGarapacid moiB arutaretiL :cihpargideMrazo no causa o altera significativamente la presenta-ci n cl nica de la Pancreatitis Pancreatitis aguda habitualmente se presentaen el tercer trimestre del embarazo , y el 68% de loscasos es debido a litiasis controversia sobre si el embarazo por s mis-mo es un factor de riesgo para la formaci n de litos;sin embargo, durante el embarazo ocurren una seriede cambios en la funci n hepatobiliar para crear unambiente litog Estos cambios incluyen estasisvesicular y secreci n de bilis con cantidades aumen-tadas de colesterol con disminuci n de cido queno-desoxic lico.

6 En la mujer con litiasis preexistente elembarazo puede iniciar sus s ntomas incluyendo do-lor y aun colecistitis aguda . Esto puede ser m s co-m n en el periodo posparto que durante el embargo, el total de ocurrencia de enfermedad li-ti sica biliar en asociaci n con el embarazo es baja. Elefecto del embarazo , si es que existe, sobre la funci nexocrina pancre tica no est La pancreati-tis aguda puede ocurrir durante el embarazo , pero noparece que se reduzca o aumente su frecuencia. Elconcepto de la Pancreatitis causada por el embarazoper se no es v lido aunque en mujeres susceptiblescon dislipidemia (hipertrigliceridemia) puede ocurriry servir como un factor etiol Los litos son unacausa com n de Pancreatitis pero, en contraste con lamujer no embarazada, el alcohol es una causa inusual,4al igual que la ascaridiasis Pancreatitis aguda asociada con preeclampsia-eclampsia es a n m s rara, la posibilidad de un papeletiol gico de los cambios isqu micos pancre ticos, da oendotelial, fuga transcapilar, coagulaci n intravascu-lar y acidosis metab lica son La patofi-siolog a de la Pancreatitis aguda en el embarazo sepuede resumir en la figura 1.

7 Fisiopatolog a de la pan-creatitis aguda y n(biliar, pancre tica)Drogas, toxinasHiperlipidemiaHipercalcemiaBacter ias, par sitosIsquemiaEmbarazoPreeclampsia-eclamp sia per se Infecci nAbscesoPseudoquisteHipoperfusi n,BacteriaRupturaComplicaciones,sist micas, locales, nInflamaci nBacteriaNecrosisBacteriaExudado, fuga ductalBacteremia,toxinas en sangrey peritoneoRepercusi n fetalPancreatitis aguda y embarazoM dica Sur, M xico acontecimiento central en el origen de una pan-creatitis aguda es la autodigesti n del tejido pancre -tico como resultado de la activaci n de los precursoresenzim ticos producidos por la propia gl ndula. Unavez activada la tripsina, sta, a su vez, activa al restode enzimas como la elastasa, kalikre na, lipasa, agresi n puede extenderse a los tejidos peripan-cre ticos produciendo lesiones en rganos vecinos (co-lon, est mago, duodeno y vasos espl nicos), exudadoperitoneal y directamente o a trav s de linf ticos, de-rrame pleuroperic rdico.

8 En los casos m s severos, lasproteasas activadas act an a nivel sist mico originan-do alteraciones hemodin micas (vasodilataci n, coa-gulaci n intravascular diseminada), metab licas (hi-perglucemia, hipocalcemia), y en el peor de los casos,insuficiencia renal, estr s respiratorio y fallo multior-g cl nicoLas manifestaciones pueden ser mayores orientan-do inequ vocamente al diagn stico. Sin embargo, sesospecha que la presentaci n m s frecuente sea conm nimos s ntomas lo que dificulta el diagn stico. Confrecuencia ocurren n useas, emesis y pirexia. Las pa-cientes pueden presentar dolor epig strico con irradia-ci n al hombro izquierdo y espalda, n usea, v mito ys ntomas de abdomen agudo tales como sudoraci n,incremento en la frecuencia del pulso, hipotensi n, do-lor abdominal espont neo o a la palpaci n y ausenciade peristalsis. Aunque la presentaci n de pancreatitisaguda puede ser similar a la del estado de no embara-zada, las condiciones propias de la gestaci n en la fun-ci n gastrointestinal o el desplazamiento de las v sce-ras abdominales por el tero crecido ofrecen problemadiagn stico.

9 El diagn stico diferencial es amplio y sedescribe en el cuadro signos son dolor en la palpaci n de cua-drantes superiores del abdomen, rebote positivo, pe-ristalsis abolida, distensi n abdominal e incrementoen el timpanismo. Algunos casos se asocian a choque yascitis, los signos de Cullen o Gray Turner, se deben asangrado retroperitoneal. Se ha recomendado el usode los criterios de Ranson y la escala de Glasgow mo-dificada, as como la clasificaci n de APACHE II parala valoraci n diagn stica y del pron stico diagn stico se realiza de acuerdo a la presenta-ci n cl nica, las pruebas del laboratorio y las revisio-nes radiol amilasa y lipasa, son marcadores de pancreati-tis aguda durante el embarazo porque los niveles delipasa no cambian durante el embarazo y los de ami-lasa se mantienen normales hasta la mitad del emba-razo que se elevan por la producci n hiperamilasemia puede ocurrir tambi n en ce-toacidosis diab tica, insuficiencia renal, perforaci nintestinal pero la amilasa y la lipasa en relaci n a ladepuraci n de creatinina son normales en estas condi-ciones y est n elevadas en la Pancreatitis aguda .

10 Lahipertrigliceridemia puede bajar falsamente los nive-les de amilasa s rica en Pancreatitis , pero los nivelesde lipasa permanecen diagn stico de Pancreatitis aguda adem s del cua-dro cl nico y la exploraci n f sica se hace con la determi-naci n de amilasa s rica, la elevaci n de dos o tres vecessuperior a lo normal sugiere el diagn stico en la mayo-r a de los casos. El problema de este par metro es subaja especificidad, por lo que si no podemos descartarrazonablemente otras causas de hiperamilasemia, debe-mos recurrir a la estimaci n de lipasa que, junto al deamilasa, ofrecen una sensibilidad y especificidad del 95%.7Se deben solicitar otros datos de laboratorio: Biometr a hem tica. Alb mina, glucosa, urea, creatinina, triglic ridos. AST, ALT, bilirrubina, fosfatasa alcalina, LDH. Calcio, magnesio, sodio, potasio. Equilibrio cido-base. Gasometr ello con el fin de aproximarse al diagn sticoetiol gico: de las dos causas m s comunes de pancrea-titis aguda , es sugestivo de etiolog a biliar cifras dealanino aminotransferasa (ALT) > 80 UI/L, sospechaque se ver confirmada con la presencia de c lculosen las pruebas de ultrasonograf a abdominal se utiliza para detec-tar colelitiasis y dilataci n del conducto biliar, pero laultrasonograf a endosc pica se requiere para detectarcoledocolitiasis en los lugares donde est disponible.


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