Passo a passo para a implantação da estimativa da …

1 1 Passo a Passo para a implanta o da estimativa da taxa de filtra o glomerular (eTFG) 2 Edi o - 2015 Defini o de eTFG A eTFG ( estimativa da Taxa de Filtra o glomerular ) o resultado de um c lculo obtido a partir da dosagem da creatinina s rica, da idade do paciente, de seu g nero (sexo) e da sua etnia (ra a). A eTFG deve ser relatada em todos os resultados de creatinina s rica, conjuntamente com a dosagem da creatinina s rica. Desde 2014 este relato recomendado pelo MS (Minist rio da Sa de) para todos os laborat rios cl nicos (1). Embora a eTFG seja apenas uma estimativa da TFG, ela fornece ao cl nico uma avalia o melhor da fun o renal que a creatinina s rica, isoladamente. A medida formal/real da TFG (usando marcadores radioativos, contrastes radiol gicos ou inulina) um teste caro, demorado e restrito a poucos centros hospitalares. 1 - Identificar o m todo para a an lise de creatinina s rica usado no seu laborat rio Esta informa o deve constar na bula dos kits utilizados.

2 Os m todos mais comuns s o os colorim tricos, que usam a rea o do picrato alcalino (Jaff ). Existem v rias modifica es rea o de Jaff original sendo usada. Cada uma destas rea es de Jaff produz resultados distintos para uma mesma amostra. Alguns laborat rios usam m todos enzim ticos, que s o mais espec ficos para a creatinina. Existem v rios m todos enzim ticos diferentes; cada um sofre influ ncias diferentes de interferentes variados. Alguns raros centros de pesquisa fazem a dosagem por ID-MS (isothope dillution mass spectometry), que o padr o ouro, mas caro e ainda n o um m todo pass vel de automa o. Obs: Caso o seu laborat rio ainda n o use duas casas decimais para expressar o resultado de creatinina, aproveite para iniciar este uso, passando a reportar valores, por exemplo, como 3,34mg/dL ou 1,25mg/dL ao inv s de 3,3mg/dL ou 1,2mg/dL. 2 2 - Identificar se o seu m todo foi estabelecido com o uso de um calibrador rastre vel a m todo ID-MS (isothope dilution mass spectrometry espectrometria de massas com dilui o isot pica) Em 2006, o grupo LWG (Laboratory Working Group), patrocinado pelo governo dos EUA, atrav s do NKDEP NIH (National Kidney Disease Education Program National Institutes of Health), criou os padr es calibradores para creatinina, mensurados por m todo de refer ncia ID-MS.

3 Esses calibradores (creatinina em soro congelado = NIST SRM967) foram disponibilizados para os fabricantes dos diversos m todos de ensaios de creatinina calibrarem seus ensaios, adequando-os e tornando-os rastre veis a ID-MS . Alguns fabricantes n o incluem em sua bula a informa o sobre o calibrador do teste. Grandes empresas multinacionais, em geral, possuem esta informa o na bula. Pode-se obter esta informa o junto ao fabricante/vendedor de seu kit para creatinina. Qualquer m todo de determina o da creatinina pode ter a sua calibra o classificada de duas formas, de acordo com o m todo usado: - M todos com calibradores n o rastre veis aos m todos de refer ncia ID-MS M todos n o adequadamente calibrados, isto , n o rastre veis ao ID-MS, em geral, produzem valores, pelo menos, 10% acima do valor real. Este o caso de alguns m todos colorim tricos (Jaff original com desproteiniza o e com leitura em ponto final ou em dois pontos; Jaff cin tico modificado [sem desproteiniza o]); ou alguns m todos enzim ticos.

4 - M todos com calibradores rastre veis aos m todos de refer ncia ID-MS M todos assim calibrados produzem resultados de creatinina mais pr ximos ao valor real. V rios fabricantes, tanto multinacionais como nacionais, j alteraram os seus m todos para calibr -los contra o m todo de refer ncia. Tanto m todos colorim tricos (Jaff , modificado ou n o), quantos m todos enzim ticos podem ter calibra o rastre vel a ID-MS. Recomenda-se, sempre que poss vel, a escolha de um m todo rastre vel a ID-MS. 3 - Estabelecer qual F rmula usar para o c lculo da estimativa da filtra o glomerular (eTFG) em adultos (>18 anos), de acordo com o seu m todo (item 2, acima) Existem v rias f rmulas para estimar a TFG. A f rmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) a recomendada pela For a Tarefa em Doen as Renais Cr nicas IFCC-WASPaLM (formada pelas organiza es mundiais das sociedades cient ficas de laborat rios cl nicos: 3 Associa o de Qu mica Cl nica Internacional e Sociedades Mundiais de Patologia/Medicina Laboratorial, respectivamente) (2) e pela KDIGO (3).

5 A f rmula CKD-EPI produz valores mais exatos e precisos que as f rmulas MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) e Cockcroft-Gault. Al m disso, o uso da eTFG tamb m se mostrou superior ao clearance (depura o) de creatinina em amostras de urina de 24 horas, quando comparado ao m todo de refer ncia (clearance da inulina). Obs: A f rmula CKD-EPI n o deve ser usada em laborat rios com m todos n o adequadamente calibrados (m todos n o rastre veis ID-MS): - F rmula n o rastre vel a ID-MS, para os laborat rios que usam m todos com calibradores n o rastre veis ao ID-MS F rmula MDRD 4v com um fator de corre o 186 (4): eTFG (mL/min/1,73m2) = 186 x (creatinina s rica)-1,154 x (idade)-0,203 x (0,742 se mulher) x (1,212, se indiv duo dos EUA de origem africana, considerado como ra a negra em outras localidades) - F rmula rastre vel a ID-MS, para os laborat rios que usam m todos com calibradores rastre veis ao ID-MS A f rmula CKD-EPI apresenta 8 varia es de acordo com a etnia, sexo (g nero) e creatinina s rica dosada maior ou menor que 0,7mg/dL (para mulheres) ou 0,9mg/dL (para homens).

6 F rmula CKD-EPI (5): Negros 1-Mulheres com creatinina <= 0,7 eTFG = 166 x (Scr/0,7)-0,329 x (0,993)idade 2-Mulheres com creatinina > 0,7 eTFG = 166 x (Scr/0,7)-1,209 x (0,993)idade 3-Homens com creatinina <= 0,9 eTFG = 163 x (Scr/0,9)-0,411 x (0,993)idade 4-Homens com creatinina > 0,9 eTFG = 163 x (Scr/0,9)-1,209 x (0,993)idade Brancos ou outros 5-Mulheres com creatinina <= 0,7 eTFG = 144 x (Scr/0,7)-0,329 x (0,993)idade 6-Mulheres com creatinina > 0,7 eTFG = 144 x (Scr/0,7)-1,209 x (0,993)idade 7-Homens com creatinina <= 0,9 eTFG = 141 x (Scr/0,9)-0,411 x (0,993)idade 8-Homens com creatinina > 0,9 eTFG = 141 x (Scr/0,9)-1,209 x (0,993)idade 4 A equa o CKD-EPI pode tamb m ser representada em uma nica f rmula: eTFG = 141 x min(Cre/ , 1) x max(Cre/ , 1) x 0,993 Idade x 1,018 [se mulher] x 1,159 [se negro] Onde: Cre: creatinina s rica, : 0,7 para mulheres e 0,9 para homens, : -0,329 para mulheres e -0,411 para homens, min: indica o m nimo de Cre/ ou 1; max: indica o m ximo de Cre / ou 1.

7 Obs.: Negros - Defini o de acordo com publica o original (Ann Intern Med. 2009;150:604-612), isto , indiv duo dos EUA de origem africana, considerado como etnia negra em outras localidades. - F rmulas eTFG em crian as (<18 anos) para m todos ID-MS calibrados Para implantar a estimativa da TFG em crian as, o recomendado o uso da f rmula de Schwartz simplificada ( beira do leito), j atualizada para os novos m todos calibrados contra ID-MS (6): eTFG= 0,413 x [Altura(cent metros)/Creatinina s rica(mg/dL)] - F rmulas eTFG em crian as (<18 anos) para m todos n o ID-MS calibrados Para m todos n o calibrados contra calibradores rastre veis ao m todo ID-MS, pode-se usar a f rmula de Counaham & Barratt (7): eTFG= 0,43 x [Altura(cent metros)/Creatinina s rica(mg/dL)] Observa es/Limita es 1 - Ra a: negros e brancos A ra a do paciente n o se encontra dispon vel na grande maioria dos laborat rios e acrescentar esta informa o poderia criar um constrangimento, inclusive com implica es jur dicas.

8 Al m disso, a defini o de ra a para a f rmula CKD-EPI foi originalmente estabelecida nos EUA, com pacientes classificados como caucasianos ou norte-americanos africanos. Esses padr es raciais n o s o caracter sticos da popula o brasileira, mas podem ser usados como refer ncia. 5 Como relatar? Alguns laborat rios optam por relatar ambos os resultados para negros e n o negros. Outros laborat rios n o fazem corre o para a ra a negra, dadas as caracter sticas peculiares da popula o brasileira que dispensam tal corre o. Alguns laborat rios usam uma ampla faixa de resultados, incluindo desde o valor para negros at o valor para caucasianos. Recomendamos, livremente, relatar ambos os valores (negros e brancos), deixando a escolha ao cl nico. 2 - Ra a: asi ticos orientais e sudeste asi tico (Jap o, China Coreia e sudeste asi tico) Devido a caracter sticas destas popula es quanto a sua muscularidade e h bitos alimentares, a sua gera o de creatinina distinta da observada em popula es ocidentais analisadas no estudo que produziu a equa o CKD-EPI.

9 No Jap o foi desenvolvida uma modifica o da f rmula CKD-EPI para uso em sua popula o. Essa F rmula Japonesa atualmente usada em todo o Jap o. A modifica o um Fator Multiplicador de 0,813 sobre o resultado da CKD EPI (8). Em popula es chinesas, coreanas e do sudeste asi tico existem v rias f rmulas propostas: desde o uso da f rmula japonesa, uso de f rmulas pan-asi ticas at v rias f rmulas nacionais (Chinesa, Coreana, Tailandesa etc)(9). Devido a misturas raciais presentes at mesmo em descendentes de asi ticos vivendo no Brasil, h ainda d vidas quanto a aplicabilidade dessas outras f rmulas no Brasil. 3 - Relato de valores de eTFG maiores que 90mL/min/1,73m2 N o se deve relatar valores num ricos de um resultado de eTFG acima de 90 mL/min/1,73m2. Por exemplo: ao inv s de relatar 98 mL/min/1,73m2 relatar: > 90 mL/min/1,73m2. Valores acima de 90mL/min/1,73m2 prov m de dosagens de baixos valores de creatinina, onde a incerteza do resultado (+/- 30%) aumenta muito e o erro no valor analisado ampliado no valor calculado da eTFG.

10 6 4 - Aproximar resultados de eTGF Os resultados do c lculo da eTFG devem ser arredondados para o n mero inteiro mais pr ximo. Por exemplo: n o relatar 32,5mL/min/1,73m2, relatar 32mL/min/1,73m2. 5 - Unidades Para adultos, a unidade usada mL/min/1,73m2. Por exemplo: 62mL/min/1,73m2. Essa unidade deriva de uma rea de superf cie corporal m dia, isto , os resultados correspondem eTFG calculada para um indiv duo com rea de superf cie corporal m dia (1,73m2). Lembrar que os resultados da eTFG s o muito pr ximos daqueles da TFG real quando a rea de superf cie corporal do paciente for pr xima desta m dia. Como consequ ncia, indiv duos com reas muito diferentes desta m dia (obesos ou desnutridos) ter o resultados da eTFG (c lculo da estimativa da TFG) mais distantes da TFG real. Para crian as, a unidade do resultado mL/min , isto , n o um resultado corrigido para uma rea de superf cie corporal m dia, mas, sim, um resultado individual da eTFG (assumindo-se que a altura individual se correlaciona com a fun o renal individual).