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PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR - Sogacot

PATOLOG A DEL MANGUITO ROTADORE nrique Fern ndez Pe aHistoria Codman EA. On stiff and painful shoulders. The anatomy of the subdeltoid or subacromial bursa and its clinical importance. Subdeltoid bursitis . Bost Med Surg J, 1906; 154:613-616. Codman EA. The shoulder. Rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa . Boston: Thomas Todd, 1934. Goldthwait JE. An anatomic and mechanical study of the shoulder joint, explaining many of the cases of painful shoulder, many of the recurrent dislocations and many of the cases of brachial neuralgia or neuritis . Am J Ortho Surg, 1909; 6 Neer CS. Anterior acromioplasty for the cronic impingement syndrome in the shoulder. A preliminary report . J Bone Joint Surg,1972; 54A: de ImpingementRecuerdo anat mico Componentes: Supraespinoso (superior) Infraespinoso (posterior) Redondo menor (posterior) Subescapular (anterior)CORONALAXIAL Rotadores de la AGH Estabilizadores din micos de la AGHE spacio subacromial Continente: Arco c racoacromial Cabeza humeral Contenido: Tendones del MR Tend n de la PL del b ceps Bursa subacromialPatolog a del MANGUITO ROTADOR S ndr

3.Bigliani LU. “Operative repairs of massive rotator cuff tears: long term results”. J Shoulder Elbow Surg, 1992; 1: 120-130. Roturas irreparables • Se dice que una rotura es irreparable cdo:

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1 PATOLOG A DEL MANGUITO ROTADORE nrique Fern ndez Pe aHistoria Codman EA. On stiff and painful shoulders. The anatomy of the subdeltoid or subacromial bursa and its clinical importance. Subdeltoid bursitis . Bost Med Surg J, 1906; 154:613-616. Codman EA. The shoulder. Rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa . Boston: Thomas Todd, 1934. Goldthwait JE. An anatomic and mechanical study of the shoulder joint, explaining many of the cases of painful shoulder, many of the recurrent dislocations and many of the cases of brachial neuralgia or neuritis . Am J Ortho Surg, 1909; 6 Neer CS. Anterior acromioplasty for the cronic impingement syndrome in the shoulder. A preliminary report . J Bone Joint Surg,1972; 54A: de ImpingementRecuerdo anat mico Componentes: Supraespinoso (superior) Infraespinoso (posterior) Redondo menor (posterior) Subescapular (anterior)CORONALAXIAL Rotadores de la AGH Estabilizadores din micos de la AGHE spacio subacromial Continente: Arco c racoacromial Cabeza humeral Contenido: Tendones del MR Tend n de la PL del b ceps Bursa subacromialPatolog a del MANGUITO ROTADOR S ndrome de atrapamiento subacromial estrechamiento anat mico o funcional del espacio subacromial incluye todas aquellas entidades que cursan con dolor cuyo origen de encuentra en el espacio subacromial Causa m s frecuente de dolor en el hombro (en los j venes descartar inestabilidad)Patolog a del MANGUITO ROTADOR Amplio espectro.

2 Tendinitis/tendinosis Tendinopat a calcificante Roturas parciales o completas Roturas masivas Artropat a degenerativa secundaria a lesiones del MRPatogeniaClasificaci n de Fukuda I: Edema, hemorragia, fibrosis, tendinitis II: rotura parcial III: rotura completaJBJS 2003; 4(2): 53 JBJS 2003; 4(2): 53--6060 Artropat a del MRPatolog a del MANGUITO rotadorCl nica Fundamental: detectar el s ntoma dominante patrones cl nicos Dolor (m s frecuente) Rigidez Inestabilidad P rdida de fuerza Cr nicosPatrones cl nicosDSA + RTD+R+PF+++MixtoReparaci n tendinosaP rdida de fuerza+Pseudo paral ticoRhbRigidez+CapsularDSAD olor+++Arco dolorosoTratamiento elecci nS ntoma principalFrecuenciaPatr nExploraci n Inspecci n Palpaci n Exploraci n de la movilidad (activa y pasiva) Potencia muscular Estabilidad Otras.

3 Exploraci n neurol gica, vascular y cervicalPatolog a del MANGUITO rotadorManiobras espec ficas Test de atrapamiento subacromial (inespec ficos) Arco doloroso Test de Neer Test de Hawkins Test de evaluaci n del b ceps Test de Speed Test de Yergason Test de la articulaci n acromioclavicular Test anest sicoPrueba del supraespinosoPrueba del subescapularPrueba de SpeedManiobra de YergasonPrueba del infraespinoso y del redondo menorPatolog a del MANGUITO rotadorDiagn stico de imagen RX simple Artrograf a Ecograf a RM Imagen en T1La densidad del tend n del supraespinoso sano es igual a la de la grasaT2 coronalAlteraciones de se al en porci n distal del tend n del supraespinoso(tendinosis) T2 coronalHiperse al focal que corresponde con una rotura parcialRM Full thickness tears of the rotator cuff can be accurately identified at RM imaging with little observer variation.

4 Consistent differentiation of normal rotator cuff, tendinitis and partial thickness tears is more difficult Roberteson PL. Rotator cuff disorders: interobserver and intraobserver variation in diagnosis with RM imaging . ;194 coronalRotura completa con soluci n de continuidad y retracci n del tend n del supraespinosoCalcificaciones subacromialesRoturas Parciales Articulares (2-3 veces m s frecuentes), bursales o intrasustancia (sintom ticas?) Lanzadores articulares > frecuencia: supraespinoso Evoluci nSuelen aumentar de tama oCuraci n espont nea rara (Codman) Objetivo del tto qx evitar la progresi n pues no est claro que produzca la curaci nPatolog a del MANGUITO ROTADOR Roturas parciales (Garstman y Milne): Grado 1: < 1/4 parte del grosor del tend n < 3mm Grado 2: < tend n y entre 3 y 6 mm de profundidad Grado 3: > tend n y > 6 mm Roturas completas: Peque os (<1cm) Medios (1-3 cm) Grandes (3-5 cm) Masivos (>5 cm)Roturas masivas del MR Di metro mide >5 cm1 La mayor a buenos resultados mediante ttosconvencionales2,3 Poco frecuentes La posterosuperior es la m s habitual (afecta al SE y IE) La anterosuperior afecta a SE y RH.

5 Rotator cuff disease of the shoulder . J Bone Joint Surg Am, 1985; 67 AS. Long term functional outcome of repair of large and massive chronic tears of the rotator cuff .J Bone Joint Surg Am, 1999; 81: LU. Operative repairs of massive rotator cuff tears: long term results . J Shoulder Elbow Surg, 1992; 1: 120-130 Roturas irreparables Se dice que una rotura es irreparable cdo: el tend n no es m vil o no se puede avanzar hasta su punto de anclaje anat micotras realizar la liberaci n de sus adherencias subacromiales, subdeltoideas e intraarticulares la calidad del tejido tendinoso es tan malaque no es posible hacer una reparaci n directa del tend n al huesoRoturas irreparables RM: muestra atrofia y sustituci n grasade los m sculos del MANGUITO . El grado de sustituci n grasa del m sculo predice la calidad y rigidez del tejido tendinoso RX: el espacio acromiclavicular menor es de 5 mm la rotura afecta por lo menos a 2 de los tendones del manguitoTratamientoTendinitis del MR Tratamiento conservador Modificaci n de actividades Reposo relativo AINES Infiltraciones subacromiales de esteroides Programa rehabilitador supervisadoObjetivos del tto Qx Primario: Disminuir el dolor Secundarios.

6 Mejorar la funci n del hombro Limitar la progresi n del da o tendinosoTendinitis del MR Tratamiento quir rgico Bursectom a Retirar tejidos inflamatorios Resecci n LCA Acromioplastia si el acromion no es planoIndicaciones de tto qx Fracaso de tratamiento conservador correctamente realizado durante 6-12 meses Pacientes j venes con roturas aguda tras un traumatismo que presentan cl nica incapacitante (tto de elecci n)1. Iannotti JP. Full-thickness rotator cuff tears: factors affectingsurgical outcome . J Am Acad Orthop Surg1994;2 McConville OR. Partial-thickness tears of the rotator cuff: evaluation and management . J Am Acad Orthop Surg 1999;7:32-43 Tto de roturas parciales Solucionar la causa primaria El tto de la rotura ha de ser un tto secundario Tto inicial conservador Indicaciones qx individualizadas (McConville y cols.)

7 Edad del paciente demanda f sica tama o de la rotura mecanismo lesional progresi n del dolorTto qx de roturas parciales Opciones quir rgicas: Desbridamiento Desbridamiento + DSA Reparaci n + DSA La elecci n depende de tama o de la rotura, nivel de actividad y forma del acromion Abierto, artroscopia y miniopenTto de roturas parciales Desbridamiento Resultados no uniformes Andrews: 34 pac, 13 meses, 85% resultados satisfactorios Snyder 94% resultados satisfactorios Wiley: 57 pac, 50% resultados satisfactorios Proporciona > alivio del dolor en los pacientes con roturas parciales articulares sin que exista atrapamientoTto de las roturas parciales Descompresi n subacromial y desbridamiento Resultados satisfactorios en 75-83% Mejores resultados en las roturas parciales de la superficie bursal Reparaci n Indicada en aquellas roturas que afectan a m s del 50% del grosor 95% resultados satisfactoriosTto de las roturas completasFactores Pron stico Preoperatorios Tama o de rotura amplio (principal factor pron stico)

8 Mala calidad de los tejidos Asociaci n de rotura de PL b ceps Quir rgicos Acromioplastia inadecuada Artritis acromioclavicular Inadecuada movilizaci n de MR Desinserci n y/o denervaci n del deltoidesTto de las roturas completas Descompresi n artrosc pica sin reparaci n Descompresi n con reparaci n por miniopen DSA con reparaci n artroscopicaSiSi88%BurkhartSiSi83%Snyder SiSi78%MontgomerySiSi84%LevySiSi77%EschA rtroscopiaMiniopenDSA xitoAutorTto de las roturas completasResultadosCirug a abierta vs Cirug a artrosc picaTto Qx de las roturas de espesor completoRoturas de espesor completo Qx abierta(buenos resultados 85-95%) El abordaje anterosuperior Fresado de la superficie inferior del acromion anteroinferior Liberaci n del ligamento coracoacromial Bursectom a subacromial Tenodesis de la PL del b ceps cuando este tend n est afectado en m s del 50% de su espesor Reparaci n tendinosa del MRRoturas de espesor completo Qx artrosc pica Indicaciones id nticas Diagnostica y trata lesiones de la AGH Mejora el resultado final Lesiones AGH: roturas parciales del MANGUITO roturas del labrum lesiones ligamentosas lesiones cartilaginosas.

9 La acromioplastia solo si el acromion no es plano y no existe un espacio apropiado para el MR Si es necesario se resecan los osteofitos de la articulaci n acromioclavicularTto qx de las roturas de espesor completo Los resultados de la reparaci n artrosc pica son satisfactorios y similares a los de la reparaci n abierta 90% resultados excelentes o buenosIannotti JP. Full-thickness rotator cuff tears: factors affectingsurgical outcome . J Am Acad Orthop Surg1994;2 de las roturas irreparables del MR Desbridamiento a cielo abierto o artrosc pico (indicado en ancianos cuyo s ntoma ppal es el dolor) En pacientes con dolor y debilidad transferencias tendinosas En las irreparables nunca resecar el LCAI ndicaciones de transferencia tendinosa Pacientes con roturas dolorosas y mala funci n y con pocas posibilidades de xito si se realiza una reconstrucci n primaria En roturas irreparables del SE e IE la rotura del subescapular es una contraindicaci n relativa para la transferencia del dorsal anchoTto de las roturas irreparables del MR Roturas PS Transferencia del dorsal ancho (Gerber y cols en 1988)

10 Roturas AS el componente subescapular de la lesi n es el principal condicionante del tratamiento transferencia del tend n del pectoral mayor Transferencias tendinosasTransferencias tendinosasResultados de las transferencias m16 GerberTendones usadosBuenosTpo seguimientoN casosAutorResultados de las transferencias tendinosasSi ya fracas una reparaci n primaria los resultados ser n peoresConclusiones El tratamiento conservador ser el inicial Cirug a cuando fracasa el tratamiento conservador Tener en cuenta factores del paciente Tendinosis DSA (acromioplastia+bursectom a+LCA) Roturas <50% del espesor desbridamiento + DSA Roturas parciales >50% DSA + Reparaci n Roturas espesor completo DSA + Reparaci n Roturas irreparables Transposici n tendinosa (desbridamiento en ancianos)ConclusionesLos resultados de la reparaci n artrosc pica de las roturas de MR son satisfactorios y similares a los de la reparaci n abiertaLa t cnica artrosc pica tiene una curva de aprendizaj