Perchè una dieta nell’insufficienza renale cronica?

1 Giuliano Barsotti, Universit di PisaPerch una dieta nell insufficienza renale cronica? Una corretta terapia nutrizionale costituisce, nelle patologie metaboliche come diabete eobesit , il trattamento di prima scelta. Nei vari stadi dell insufficienza renale cronica, secondo laormai universalmente accettata classificazione NKF (National Kidney Foundation), la dietaipoproteica tutt oggi il pilastro fondamentale della terapia conservativa, definita oggi come dietetica e farmacologica . Vediamo di chiarirne l dieci anni fa inizi negli Stati Uniti lo studio MDRD ( the Modification of Diet inRenal Disease study) con lo scopo di valutare se la dieta ipoproteica era in grado di rallentare laprogressione del danno renale nelle nefropatie croniche (1). Le analisi successive dei dati raccoltinon hanno chiaramente dimostrato questo effetto. Tuttavia, tre elementi sono emersi. Il primoconcerne la difficolt di ottenere una adeguata compliance alle prescrizioni dietetiche Il secondo, di particolare rilievo, riguarda i pazienti con funzione renale pi gravementecompromessa (stadio IV -V della classificazione NKF).

2 Questi pazienti, che seguivano una dietafortemente ipoproteica, supplementata con una miscela di Aminoacidi Essenziali e Chetoanaloghi,potevano ritardare l end point, rappresentato dalla necessit di iniziare la terapia dialitica, di unperiodo di tempo superiore ad un anno. Questo in assenza di molti dei sintomi caratteristici dellostato uremico. Terzo punto, le diete anche pi severe, non provocavano malnutrizione se l apportocalorico era elevato (2, 3). Questa tende invece a presentarsi nei pazienti con IRC lasciati a dietalibera, per il semplice motivo che questi pazienti, spontaneamente, riducono l apporto di nutrienti(4, 5). Alla domanda sul motivo per cui sia necessario prescrivere una razionale terapia nutrizionale neipazienti con insufficienza renale cronica si pu rispondere con il seguente diagramma, in perfettoaccordo con quanto affermato da M. Walser non molti anni fa (6) :Copyright 2006 Fondazione Italiana del renePresidente: Prof.

3 Vittorio E. Andreucci , Via Giacomo Puccini 18 80127 Napoli Tel. 081 5562922 Fax: 081 5466844 - E-mail: - Brevi cenni sull evoluzione delle diete ipoproteiche. L esperienza esperienza della Scuola Pisana nella terapia nutrizionale dell insufficienza renale cronica iniziata negli anni 60, con la dieta ipoproteica Giovanetti-Maggiore (7). Stava iniziando allora l eradella dialisi, ma questa non era ancora disponibile per tutti. La dieta aveva come scopol attenuazione dei sintomi dovuti all accumulo nel sangue di cataboliti azotati derivanti dalleproteine introdotte con l alimentazione, in particolare quelle a basso valore biologico del pane edella pasta. Questa dieta divenne immediatamente un cardine della Nefrologia Internazionale, ed tutt oggi nota in tutto il mondo come Giovannetti s Diet . La dieta Giovanetti introduceva treprincipi fondamentali, ancor oggi validi, nella nutrizione dei pazienti con l apporto calorico deve essere elevato (superiore a 30 Kcal/Kg/die)2.

4 La sostituzione del pane e pasta normali con analoghi artificiali a base di amidi divaria origine, totalmente privi di glutine (il pane e la pasta aproteici).3. la limitazione dell apporto giornaliero di proteine animali ad alto valore biologico( o g/Kg/die) al minimo indispensabile, a seconda della gravit della riduzionefunzionale renale , per garantire un bilancio azotato in un primo, enorme successo, l espansione della terapia dialitica ne limit fortementel uso, che rimase limitato ai pochi Centri che erano convinti della sostanziale validit della dietaipoproteica. Molti pazienti con insufficienza renale cronica, provenienti da tutt Italia, continuaronoa venire a Pisa, rivolgendosi al Prof. Giovannetti e ai suoi allievi perch fosse loro prescritta la dietaipoproteica. Intorno agli anni 80 la dieta Giovannetti sub una modifica importantissima, consistente nelselezionare le proteine animali da introdurre fra quelle a pi basso contenuto in fosforo, eliminandouova (tuorlo) e latticini (8, 9).

5 La dieta con g di proteine divenne completamente vegetariana, eCopyright 2006 Fondazione Italiana del renePresidente: Prof. Vittorio E. Andreucci , Via Giacomo Puccini 18 80127 Napoli Tel. 081 5562922 Fax: 081 5466844 - E-mail: - Ritardare nel tempo la necessit di ricorrere alla Terapia Sostitutiva Prevenire e trattare la malnutrizione Prevenire e trattare segni, sintomi, complicanze della IRC Terapia nutrizionale nell IRC, perch ? in sostituzione delle proteine animali fu utilizzata una miscela di aminoacidi essenziali (AAE) echetoanaloghi (KA) in compresse (Alfa-Kappa o Ketosteril) (10). La dieta ipoproteicaipofosforica stata utilizzata ampiamente nei pazienti con IRC stadio II -III della classificazionedella NKF, mentre la dieta fortemente ipoproteica e ipofosforica supplementata con AAE e KAera riservata a pazienti con una IRC pi grave (stadio IV -V della classificazione della NKF). All inizio degli anni 90 fu prospettato l impiego, nei pazienti con IRC stadio II -III , di una dietacompletamente vegetariana, ipoproteica ( g/kg/die) ed ipofosforica, che sfrutta il principiodella complementarit delle proteine vegetali ottenibile miscelando le proteine dei cereali equelle dei legumi in precise e definite quantit giornaliere.

6 Si tratta di una dieta pi facile dapreparare, perch non necessita di alimenti artificiali (pane e pasta sono normali e non aproteici) equindi utilissima per quei pazienti che trovano difficolt ad assumere gli alimenti aproteici. Inoltre,cosa non da poco conto, risulta assai pi economica. Dal punto di vista dei risultati, questa dietavegetariana pu essere considerata un alternativa valida alla dieta ipoproteica ed ipofosforica.(9,11). E ancor oggi valida la terapia dietetica nell insufficienza renale cronica? La risposta a questa domanda scontata, partendo dal presupposto che la fisiopatologia dell IRC pur sempre la stessa. Inoltre, come afferma Walser, molti sintomi caratteristici dell IRC possonoessere attenuati e corretti. Questo pu consentire, in pazienti fortemente motivati, di ritardare senzarischi l inizio della terapia sostitutiva, a prescindere dall effetto protettivo sul declino della funzionerenale (6).Il diagramma seguente illustra in sinossi quanto avviene quando si riduce la funzionerenale:Le diete ipoproteiche - ipofosforiche limitano la produzione giornaliera di cataboliti azotati derivanti da un apporto incontrollato di proteine.

7 L urea il prodotto finale pi noto. Questicataboliti si accumulano nel sangue perch il rene non pi in grado di eliminarli. La nausea, ilvomito, l alito urinoso, la gastrite e l esofagite, con conseguente perdita di appetito, sono dovutiall accumulo di urea, e possono causare malnutrizione. Questi sintomi scompaiono quando l ureaplasmatica si riduce a valori di poco superiori alla norma, come avviene nei pazienti che hanno unabuona compliance alla dieta prescritta (9). Copyright 2006 Fondazione Italiana del renePresidente: Prof. Vittorio E. Andreucci , Via Giacomo Puccini 18 80127 Napoli Tel. 081 5562922 Fax: 081 5466844 - E-mail: - Insufficienza renale cronica = Riduzione del filtrato glomerulare Riduzione funzione metabolica ed endocrina del rene = Ridotta capacita di eliminare un carico di: 1. AZOTO = Iperazotemia 2. FOSFORO = Iperparatiroidismo Secondario 3. NaCL = Ipertensione Art. Edemi 4.

8 IDROGENIONI= = Acidosi Metabolica 5. ACQUA = Iper -ipoosmolarit Altra caratteristica importante della dieta da noi attuata da anni, e ancor oggi valida, lariduzione dell apporto alimentare di fosforo, largamente presente in molti alimenti , in particolarenei latticini e nel tuorlo d uovo (l albume, al contrario, ne contiene quantit insignificanti). La dietaipoproteica-ipofosforica previene l'accumulo di fosforo nell'organismo e le sue conseguenze, inparticolare l aumento della produzione di paratormone (PTH). L iperparatiroidismo secondario, senon prevenuto o corretto, pu provocare le alterazioni ossee tipiche dell'insufficienza renale (osteodistrofia uremica). Inoltre, l aumento del fosforo circolante contribuisce alla formazione delle calcificazioni metastatiche riscontrabili in molti tessuti. Quando il fosforo elevato nel sangue,infatti, tende a precipitare come fosfato di calcio nei tessuti (vasi arteriosi, tessuti periarticolari,rene, ecc.)

9 Tutto questo pu essere prevenuto se l apporto alimentare di fosforo viene rigidamentecontrollato (9, 12, 13, 14)Anche l apporto controllato di cloruro di sodio utile per ottenere una migliore risposta aifarmaci dell ipertensione arteriosa, riducendo il rischio di ritenzione l apporto proteico si riduce l assunzione di aminoacidi solforati, e quindi diidrogenioni. La dieta ipoproteica pu evitare l acidosi metabolica, la quale provoca un aumentatocatabolismo proteico, in particolare a livello muscolare. La dieta vegetariana con proteinecomplementari in grado, da sola, di impedire l acidosi metabolica (9,11 ) Giova ricordare chel acidosi metabolica una delle principali cause di malnutrizione proteica, essendo una delleprincipali cause della negativit del bilancio azotato (15)Infine, l apporto idrico. Molti pazienti con IRC vengono spesso invitati a seguire unaterapia idropinica per aumentare la diuresi. Un apporto eccessivo di liquidi pu indurreipoosmolarit , anche perch spesso l apporto di sodio ridotto.

10 Raccomandiamo, pertanto, aipazienti in terapia dietetica, in particolare negli stadi IV e V , di introdurre acqua o altri liquidinelle quantit strettamente necessarie a soddisfare il senso di sete. Quale dieta indicare ai pazienti, e come attuarla? Il concetto di " dieta " nell insufficienza renale cronica non deve essere inteso comeriduzione della quantit di cibo da introdurre, bens come riduzione (o totale eliminazione) dialcuni tipi di alimenti . Infatti, si deve raccomandare al paziente di introdurre in abbondanza i cibiconsentiti allo scopo di garantire un apporto calorico superiore a quello di una dieta normale. Il segreto della dieta ipoproteica, e gli effetti benefici che ne derivano, tutto nell assunzionedei prodotti aproteici (pasta, pane, ecc.) che devono garantire un apporto energetico moltoelevato e mai inferiore a 28-30 Kcal/kg/die. E frequentissima l osservazione clinica di pazienti cheseguono diete ipoproteiche, ma ipocaloriche, e che vanno incontro a cali ponderali anche diparecchi Kg.