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PERICARDITE AIGUË POINTS ESSENTIELS - pifo.uvsq.fr

Dubourg Messner 1. PERICARDITE AIGU . POINTS ESSENTIELS . 1-Pathologie fr quente du sujet jeune 2-Triade classique : douleur fi vre, modifications ECG. 3-Frottement p ricardique l'auscultation 4-L' cho montre un d collement p ricardique 5-Maladie b nigne 6-Parfois r cidivante 8-Traitement par aspirine 9-Etiologies difficiles trouver 10-Diagnostic diff rentiel avec l'angor I - DEFINITION. C'est une inflammation aigu du p ricarde s'accompagnant ou non d'un panchement p ricardique. Le tableau clinique des p ricardites d pend de l'abondance de l' panchement et surtout de son tiologie. Le syndrome de p ricardite aigu , lorsqu'il est complet, est facile . identifier, c'est souvent le cas des p ricardites dites idiopathiques qui restent les plus fr quentes. II - PROBLEMES GENERAUX. La p ricardite touche 2,5 % des patients hospitalis s dans un service de cardiologie g n rale. Elle pose trois types de probl mes : Un probl me diagnostique, car tous les signes vocateurs d'une p ricardite ne sont pas pr sents en m me temps et chez tous les patients.

Dubourg Messner 3 Les signes électriques peuvent être attribués à la présence d’un épanchement péricardique et ils traduisent l’irritation de l’épicarde par la pression liquidienne sur les couches épicardiques, enfin ils peuvent traduire l’existence d’une myocardite superficielle.

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1 Dubourg Messner 1. PERICARDITE AIGU . POINTS ESSENTIELS . 1-Pathologie fr quente du sujet jeune 2-Triade classique : douleur fi vre, modifications ECG. 3-Frottement p ricardique l'auscultation 4-L' cho montre un d collement p ricardique 5-Maladie b nigne 6-Parfois r cidivante 8-Traitement par aspirine 9-Etiologies difficiles trouver 10-Diagnostic diff rentiel avec l'angor I - DEFINITION. C'est une inflammation aigu du p ricarde s'accompagnant ou non d'un panchement p ricardique. Le tableau clinique des p ricardites d pend de l'abondance de l' panchement et surtout de son tiologie. Le syndrome de p ricardite aigu , lorsqu'il est complet, est facile . identifier, c'est souvent le cas des p ricardites dites idiopathiques qui restent les plus fr quentes. II - PROBLEMES GENERAUX. La p ricardite touche 2,5 % des patients hospitalis s dans un service de cardiologie g n rale. Elle pose trois types de probl mes : Un probl me diagnostique, car tous les signes vocateurs d'une p ricardite ne sont pas pr sents en m me temps et chez tous les patients.

2 Le diagnostic est alors difficile. Le probl me tiologique : dans la majorit des cas on ne retrouve pas de cause une p ricardite. Enfin, reste le probl me volutif car les p ricardites peuvent tre r cidivantes ou bien peuvent dans certains cas voluer vers une tamponnade ou une constriction p ricardique. Les p ricardites liquidiennes peuvent tre peu abondantes, semi-abondantes ou abondantes. Les p ricardites se compliquent parfois de tamponnade et enfin de constriction (les p ricardites constrictives). III LE DIAGNOSTIC. Il repose sur la triade classique associant douleur, fi vre et modifications lectrocardiographiques. A) Les signes fonctionnels Dubourg Messner 2. - La douleur qui manque rarement est habituellement brutale et violente, augmentant classiquement l'inspiration, elle est tant t pseudo-angineuse, constrictive mais elle n'est pas sensible la prise de trinitrine, elle diminue en position assise et augmente en inspiration profonde. Elle est att nu e par la prise d'Aspirine ou d'anti-inflammatoire.

3 - La dyspn e, elle est le plus souvent mod r e, plus nette en d cubitus, mais elle est soulag e aussi par la position assise, pench e en avant. - Les signes m diastinaux, ils ne se voient que dans les panchements p ricardiques abondants, ils sont type de hoquet et de dysphagie, ils ne se voient pas dans la p ricardite aigu habituelle. B) Les signes g n raux Ils ne sont pas sp cifiques et sont loin d' tre constants mais ils provoquent la consultation. Il s'agit le plus souvent d'une fi vre, d'une asth nie. La fi vre est le plus souvent mod r e et l'on retrouve l'interrogatoire un contexte infectieux dans les semaines pr c dant la consultation. C Les signes physiques La palpation du thorax est normale, il n'existe pas de signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche l'examen clinique. A l'auscultation on retrouve le frottement qui est pr sent dans 50 % des cas. Il est pr coce, fugace et entendu dans la zone pr cordiale. Il persiste en apn e, il augmente lors de l'inspiration forc e, son timbre est rude, il peut tre systolique, diastolique ou cheval sur les bruits du c ur, il s'accompagne d'une tachycardie et parfois d'un assourdissement des bruits du c ur.

4 Son absence ne permet pas d' liminer le diagnostic. D) Sur le plan radiologique Les radiographies de thorax de face doivent tre r p t es, elles permettent une analyse du parenchyme pulmonaire et de la pl vre ainsi qu'une mesure de la taille de la silhouette cardiaque. Il faut savoir que cet examen est actuellement supplant par l' chocardiographie. La radiographie est caract ristique lorsque l' panchement est abondant et la silhouette cardiaque prend un aspect particulier en carafe , lorsque l' panchement est moins abondant il peut exister des modifications limit es de la silhouette cardiaque. On sait que le volume du c ur est normal chez 67 % des patients pr sentant une p ricardite et sans traduction radiologique chez 53 % d'entre eux. Il existe des manifestations hilaires chez 26 % de ces m mes patients, enfin on note la pr sence d'une cardiom galie non significative chez 21 %. des patients examin s. Le plus gros int r t de la radiographie de thorax est actuellement de permettre un diagnostic tiologique, en particulier en cas de pathologie pulmonaire associ e.

5 Dans certains cas, on peut utiliser l'examen radioscopique et on peut voir une silhouette cardiaque immobile avec un c ur d form es en carafe lorsque l' panchement p ricardique est abondant comme nous l'avons d j signal sur une radiographie de thorax de face. E) L' lectrocardiogramme (Figure 1). L' lectrocardiogramme est le plus souvent perturb et le caract re volutif des signes lectriques impose une r p tition des enregistrements lectrocardiographiques. Dubourg Messner 3. Les signes lectriques peuvent tre attribu s la pr sence d'un panchement p ricardique et ils traduisent l'irritation de l' picarde par la pression liquidienne sur les couches picardiques, enfin ils peuvent traduire l'existence d'une myocardite superficielle. L' lectrocardiogramme volue classiquement en 4 stades : - stade 1 (<24h), stade de sus-d calage du ST concave vers le haut, ceci est visible entre la 1 re et la 24 me heure. - stade 2 (<48h), retour la ligne iso lectrique avec aplatissement de l'onde T, ceci est visible entre la 24 et la 48 me heure.

6 - stade 3 (<7j), se voit au cours de la premi re semaine type d'onde T n gative de type isch mique dans toutes les d rivations avec segment ST iso lectrique. - stade 4 (<2mois), c'est le retour la normale des ondes T, qui se voit en quelques semaines au cours du mois suivant l' pisode initial. Ces anomalies sont concordantes et touchant . priori toutes les d rivations sans onde Q et sans image en miroir, il existe parfois un microvoltage des QRS et un sous d calage du segment PQ, inconstant mais vocateur surtout bien visible dans les d rivations inf rieures. Enfin, on note parfois la pr sence de trouble du rythme auriculaire, soit type de fibrillation auriculaire de tachycardie supraventriculaire ou de flutter, troubles du rythme auriculaire qui ne sont pas secondaires l'inflammation du p ricarde mais qui pourraient tre associ s et t moins d'une anomalie cardiaque sous jacente. F) L' chocardiographie (figure 2 et 3). Il s'agit d'un examen facile r aliser, permettant d'affirmer le diagnostic, de quantifier l' panchement et de suivre l' volution.

7 Il existe plusieurs m thodes d'imagerie en chocardiographie : L' chocardiographie en mode temps mouvement (TM) qui permet d'affirmer l'existence d'un d collement des deux feuillets du p ricarde, ce mode d'exploration permet aussi de quantifier l' panchement et un d collement des feuillets p ricardiques systolique et diastolique au niveau de la face post ro-lat rale du c ur correspondant un panchement de 300 cm3, un d collement systolo-diastolique de la face post ro-lat rale mais aussi de la face ant rieure du ventricule droit correspondant un panchement de 300 500 cm3. Lorsque le d collement ant rieur est tr s important, l' panchement peut atteindre 1000 cm3. Ce d collement p ricardique peut tre retrouv en chocardiographie bidimensionnelle qui permet une meilleure visualisation du c ur et du p ricarde et retrouve un espace clair vide d' cho entourant le c ur. La quantification repose sur les m mes crit res que pr c demment, cet examen est sup rieur l' chocardiographie TM en cas d' panchement cloisonn ou localis.

8 L' chocardiographie bidimensionnelle permet de faire le diagnostic diff rentiel avec les faux positifs du TM (aorte thoracique, panchement pleural, sinus coronaire). L' chocardiographie bidimensionnelle permet aussi de reconna tre l'existence de masse dans le sac p ricardique ou de caillot lorsque l' panchement p ricardique est de nature n oplasique. On peu visualiser de la m me mani re les bandes de fibrines susceptibles de r aliser un cloisonnement de la cavit p ricardique. G) Le scanner thoracique. C'est une technique radiologique compl mentaire de l' chocardiographie qui permet d'appr cier le remaniement p ricardique et de diagnostiquer un panchement, il permet aussi de diagnostiquer les franges graisseuses qui peuvent simuler un panchement en chocardiographie. En cas d'atteinte tumorale, le scanner peut tre sup rieur . l' chocardiographie en permettant une visualisation compl te du sac p ricardique. Dubourg Messner 4. H )L'imagerie par r sonnance magn rique et nucl aire (IRM).

9 L'imagerie par r sonance magn tique (IRM), permet de visualiser les cavit s cardiaques de fa on non invasive sans injection de produit de contraste et sans utilisation de radiations ionisantes ; mais il s'agit d'une technique difficile mettre en uvre, impossible utiliser lorsqu'il existe des proth ses m talliques ou un pacemaker et cette m thode n'est utilis e qu'en compl ment d'une chocardiographie et/ou d'un scanner thoracique. I) Les marqueurs biologiques de la n crose Les marqueurs biologiques de la n crose (CK CK-MB, troponine I) peuvent tre l g rement augment s mais le plus souvent mod r ment. Cette l vation t moigne de l'extension de l'inflammation au myocarde voisin du p ricarde visc ral et dans certains cas plus rares l' l vation enzymatique peut tre franche s'accompagnant de trouble de la cin tique chocardiographique plus ou moins important en fonction de la diffusion de l'atteinte inflammatoire. Il s'agit alors d'une myo-p ricardite dont l' volution est souvent favorable mais en cas d' volution d favorable elle peut conduire une cardiomyopathie dilat e et n cessiter, dans les formes les plus graves une transplantation cardiaque.

10 J) La ponction p ricardique Elle permet de recueillir du liquide pour l'analyse cytologique et microbiologique elle n est faite que dans les panchements abondants et/ou pour vacuer une tamponnade en remplacement de la p ricardiocent se chirurgicale. K) La p ricardiocent se chirurgicale C'est une intervention relativement simple qui permet un pr l vement dirig sur une zone pathologique. Elle permet un drainage complet et la r alisation d'une fen tre pleuro- p ricardique. IV - LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL. Le diagnostic diff rentiel se pose avec toutes les affections qui peuvent associer une douleur thoracique, une dyspn e, un d calage thermique et des modifications lectrocardiographiques au premier plan desquelles on retrouve l'infarctus myocardique, la dissection aortique et l'embolie pulmonaire. Le diagnostic diff rentiel d'un infarctus du myocarde repose sur les modifications lectrocardiographiques, l' l vation importante des CPK et en particulier de leur fraction MB.