Permission to Travel with Minors form - Patagonia Sur

1 Permission to Travel with Minors form | Carta de permiso para viajar con menores To whom it may concern, A qui n corresponda, I / We, Yo / Nosotros, full name(s) nombre(s) completo(s) am / are the lawful soy / somos los representantes legales relationship to child, with custodial or guardianship rights relaci n(s) con el menor, con tuici n legal o tutor legal of de child s full name nombre completo del menor Information about travelling child Informaci n sobre el menor que viaja Date and place of birth: Fecha y lugar de nacimiento: dd/mm/yyyy dd/mm/aaaa location ubicaci n Number and date of issue of passport: N mero y fecha de emisi n de pasaporte: passport number n mero de pasaporte dd/mm/yyyy dd/mm/aaaa Issuing authority of passport: Autoridad que emite el pasaporte: country where passport was issued pa s d nde fue emitido el pasaporte Information about accompanying person Informaci n sobre el acompa ante The aforementioned child has my/our consent to Travel with El menor se alado anteriormente tiene mi/nuestro consentimiento para viajar con Name: Nombre: full name of accompanying person nombre completo del acompa ante Date and place of birth: Fecha y Lugar de nacimiento: dd/mm/yyyy dd/mm/aaaa location ubicaci n Number and date of issue of passport: N mero y fecha de emisi n de pasaporte.

2 Passport number n mero de pasaporte dd/mm/yyyy dd/mm/aaaa Issuing authority of passport: Autoridad de emisi n de pasaporte: country where passport was issued pa s donde fue emitido el pasaporte Contact information during trip Informaci n de contacto durante el viaje I / We give our consent for the aforementioned child and accompanying person to visit Yo / Nosotros entregamos nuestro consentimiento al menor se alado anteriormente y al acompa ante para visitar Location: Ubicaci n: name of foreign country nombre del pa s extranjero during the period of: durante periodo de: date of departure to date of return fecha de salida a fecha de regreso to reside with : para alojarse con: name of person with whom child will reside in foreign country nombre de persona con quien se alojar el ni o en el pa s extranjero at the following address: en la siguiente direcci n: street address, city domicilio, ciudad province/state, country provincia/estado, pa s Telephone and fax numbers: N meros de tel fono y fax: E-mail: Correo electr nico: telephone tel fono fax fax Information about person(s) giving consent Informaci n sobre la(s) persona(s) que otorgan consentimiento Any questions regarding this letter can be directed to the person(s) giving consent at: Cualquier pregunta acerca de esta carta puede ser dirigida a la(s) persona(s) otorga(n) el consentimiento a: Name(s): Nombre(s).

3 Name(s) of person(s)giving consent nombre(s) de persona(s) que otorga(n) consentimiento Address: Domicilio: street address, city domicilio, ciudad province/state, country provincial/estado, pa s Telephone and fax numbers: N meros de tel fono y fax: E-mail: Correo electr nico: telephone tel fono fax fax Signature(s) of person(s) giving consent - Signature of witness - Firma del testigo Firma(s) de persona(s) que otorga(n) consentimiento full name of witness nombre completo del testigo signature(s) of person(s) giving consent firma(s) de persona(s) que otorga(n) consentimiento signature of witness firma del testigo dd/mm/yyyy dd/mm/aaaa dd/mm/yyyy dd/mm/aaaa location ubicaci n Signature of accompanying person Firma del acompa ante Signature of witness Firma del testigo full name of witness nombre completo del testigo signature of accompanying person firma del acompa ante signature of witness firma del testigo dd/mm/yyyy dd/mm/aaaa dd/mm/yyyy dd/mm/aaaa location ubicaci n signature and stamp of notary firma y timbre de notario