PERMOHONAN JAWATAN DI DALAM PERKHIDMATAN …

1 PERCUMA - PINDAAN 1/98 SABAH, MALAYSIA PERMOHONAN JAWATAN DI DALAM PERKHIDMATAN awam negeri SABAH *Isikan mengikut pilihan utama jika anda memohon lebih dari satu JAWATAN untuk dipertimbangkan. borang ini boleh didapati dengan percuma dari Pejabat Suruhanjaya PERKHIDMATAN awam negeri dan Pejabat-pejabat Daerah. CALON-CALON YANG TIDAK MENGISI MAKLUMAT DENGAN JELAS DALAM SEMUA RUANG DI TIAP-TIAP HALAMAN INI MUNGKIN TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN BACA ARAHAN-ARAHAN YANG BERIKUT SEBELUM MENGISI borang 1.

2 borang ini hendaklah diisi di DALAM dua salinan oleh pemohon dengan tulisan tangannya sendiri. 2. Sebelum borang ini diisi, bacalah iklan JAWATAN itu dengan teliti, JANGAN memohon jika anda tidak mempunyai kelayakan seperti yang dikehendaki di DALAM iklan. 3. Adalah menjadi kesalahan memberikan maklumat palsu di DALAM borang ini dan jika sabit kesalahannya boleh dipenjara sehingga satu tahun atau denda atau kedua-duanya sekali. 4. Tuliskan "TIADA" di ruang yang tidak berkenaan. 5. Jangan isikan ruang yang bertulis "UNTUK KEGUNAAN PEJABAT". *Nama JAWATAN yang dipohon Gred No. Kenyataan Tarikh PERMOHONAN Ditutup Untuk kegunaan Pejabat BAHAGIAN 1 1.

3 Nama: 2. Nama-nama lain (jika ada) Nama DALAM tulisan Cina (bagi yang keturunan Cina sahaja): 3. (i) Tarikh Lahir: .. (ii) Umur : .. 4. Tempat Kelahiran: .. 5. Nombor Kad Pengenalan: [Baru] .. 6. Jantina (tandakan di DALAM kotak yang berkenaan 7. KEWARGANEGARAAN: (a) Adakah anda seorang warganegara Malaysia? (i) Nombor Sijil Kewarganegaraan (jika ada). (b) Jika anda seorang warganegara Malaysia: (i) Adakah anda berasal dari Sabah? (ii) Adakah anda seorang Bumiputera?)

4 (iii) Nyatakan bangsa anda : .. (c) (i) Jika bukan berasal dari Sabah, adakah anda bermastautin tetap di Sabah? (ii) Adakah anda mempunyai Sijil Tinggal Tetap di Sabah? Jika ada, sila nyatakan tarikh kebenaran dikeluarkan: .. * (Sila sertakan salinan Sijil Tinggal Tetap di Sabah yang disahkan) 8. DATA PERIBADI IBU BAPA : (i) Nama Bapa : .. Tarikh Lahir.

5 Tempat Lahir : .. Suku Kaum : .. Kad Pengenalan : .. Warganegara : .. Adakah Bapa anda mampunyai Sijil Tinggal Tetap di Sabah? (Sila nyatakan tarikh sijil dikeluarkan dan sertakan Salinannya yang disahkan Benar, (Jika ada) .. (ii) Nama Ibu : .. Tarikh Lahir : .. Tempat Lahir : .. Suku Kaum : .. Kad Pengenalan : .. Warganegara : .. Adakah Ibu anda mempunyai Sijil Tinggal Tetap di Sabah? (Sila nyatakan tarikh sijil dikeluarkan dan sertakan Salinannya yang disahkan Benar, (Jika ada).))

6 Lelaki Perempuan 9. TARAF PERKELAMINAN (tandakan di DALAM kotak yang berkenaan) 10. AGAMA (tandakan di DALAM kotak yang berkenaan) 11. PENGETAHUAN BAHASA LISAN/BERTULIS (tandakan di DALAM kotak yang berkenaan) Jika lain-lain, nyatakan bahasa-bahasa berkenaaan: Bahasa .. 12. ALAMAT PERHUBUNGAN: .. 13. NOMBOR TELEFON: .. Bujang B Berkahwin K Janda/Duda D Balu B Islam I Kristian K Buddha B Hindu H Lain-lain L Isikan nombor 14, 15, 16 hanya apabila dikehendaki/berkenaan. 14. TINGGI: .. SM 15. BERAT BADAN: .. KG 16. UKURAN DADA: BIASA.

7 SM DIBESARKAN .. SM Bahasa Malaysia M Bahasa Inggeris I Bahasa Cina C Lain-lain L YA/TIDAK ADA/TIDAK LISAN BERTULIS YA/TIDAK YA/TIDAK BAHAGIAN 2 Nama dan Alamat Sekolah (jika lebih dari 5 sekolah, nyatakan nama 5 sekolah yang akhir) Tarikh Bersekolah Darjah/Tingkatan Tertinggi yang tercapai 17. SEKOLAH YANG PERNAH DI MASUKI: 18. PEPERIKSAAN YANG DILULUSI: SRP/LCE/SJC/PMR SPM/MCE/OSC Tahun: Gred: Tahun: Gred: Mata Pelajaran Gred Bahasa Malaysia Bahasa Inggeris Ilmu Hisab Ilmu Hisab Tambahan Ilmu Alam Sejarah Pengetahuan Agama Lukisan Rampaian Sains Fizik Kimia Kajihayat Kesusasteraan STP/HSC/STPM Tahun: Gred: Tahun: Gred: Mata pelajaran Gred Kertas Am Bahasa Malaysia Bahasa Inggeris Ekonomi Ilmu Alam Sejarah Pengajian Islam Ilmu Hisab Ilmu Hisab Tulen Ilmu Hisab Amali Kimia Kajihayat 19.

8 UNIVERSITI/KOLEJ YANG PERNAH DIMASUKI: Nama dan Alamat Universiti/Kolej Sijil/Diploma/Ijazah diperolehi Tahun Penganugerahan Untuk kegunaan Pejabat 20. KEGIATAN TAMBAHAN: Di Sekolah/Kolej/Universiti Di Luar Sekolah/Kolej/Universiti Mata Pelajaran Gred Dari Hingga Mata Pelajaran Gred Bahasa Malaysia Bahasa Inggeris Ilmu Hisab Ilmu Sains Ilmu Alam Tawarikh Agama Lukisan Sains Rumah Tangga Seni Perusahaan * Potong perkataan "dengan lisan" sekiranya tidak lulus ujian lisan lisan) * (dengan BAHAGIAN 3 21. PENGALAMAN PEKERJAAN : (a) JAWATAN sekarang (b) Perlantikan yang terdahulu (jika lebih daripada 3, nyatakan 3 JAWATAN yang akhir).

9 Nama JAWATAN Nama dan Alamat Majikan Tarikh Perlantikan Dari Hingga 22. SAYA PERNAH MEMOHON JAWATAN YANG DIIKLAN OLEH SURUHANJAYA PERKHIDMATAN awam (SPAN): No. Notis SPAN dan Tarikh JAWATAN Jabatan Keputusan PERMOHONAN 23. KEANGGOTAAN PROFESIONAL: Nama Institusi Tarikh Menjadi Ahli Mutlak Nombor Pendaftaran Ahli Untuk kegunaan Pejabat 24. MENAIP/TRENGKAS/MEMANDU (catatkan hanya apabila dikehendaki): Sertakan Salinan Sijil yang disahkan Benar oleh pihak yang mengeluarkan. Kebolehan Menaip Kebolehan Trengkas Lesen Memandu Kederasan: i) Bertulis.

10 Ii) Bercetak: .. Kecekapan (tandakan di DALAM kotak yang berkenaan): Permulaan P Pertengahan I Tinggi T Bahasa Malaysia: .. Bahasa Inggeris: .. Nombor Lesen: Tarikh diperolehi: Kelas: 25. RUJUKAN : Berikan nama, alamat dan pekerjaan dua orang (selain daripada saudara mara) yang boleh memberi maklumat mengenai diri anda. Jangan beri nama seseorang tanpa keizinannya Nama: .. Alamat: .. Pekerjaan: .. Telefon: .. Nama: .. Alamat: .. Pekerjaan: .. Telefon: .. PENGAKUAN CALON Saya mengaku bahawa maklumat yang terkandung DALAM borang ini adalah benar. Tarikh : .. 19 .. Tandatangan.