PERMOHONAN UNTUK JAWATAN DALAM …

1 POLIS 262 (Pindaan 1/2006). Borang ini dikenakan Bayaran RM GAMBAR. UKURAN PASPOT. PERMOHONAN UNTUK JAWATAN . DALAM PASUKAN POLIS DIRAJA MALAYSIA. 1. JAWATAN : (a) Hanya satu borang PERMOHONAN sahaja yang perlu diisi dan dimajukan kepada Ketua Polis Negara (Unit Pengambilan), Ibu Pejabat Polis Diraja Malaysia, Bukit Aman, 50560 Kuala Lumpur. (b) Pemohon daripada Pegawai Kerajaan atau Badan Berkanun hendaklah membuat PERMOHONAN melalui Ketua Jabatan masing-masing mengikut Perintah Am Bab A Para 21. (c) PERMOHONAN yang TIDAK LENGKAP ATAU TIDAK MEMPUNYAI KELULUSAN yang disyaratkan tidak akan dipertimbangkan. Borang PERMOHONAN hendaklah diisi dengan HURUF BESAR kecuali di para 25' (penyata diri).

2 2. NAMA PENUH: 3. NO. KAD PENGENALAN : - - 4. NO POLIS : ALAMAT SURAT. 5. MENYURAT. POSKOD. 6. KOD NEGERI / DAERAH 7. NO. TELEFON: 8. TARIKH LAHIR : 9. UMUR: THN BLN. HARI BULAN TAHUN. 10. WARGANEGARA: 11. AGAMA: 12. JANTINA: 13. KETURUNAN: SM KG. 14. TINGGI : 15. BERAT: SM SM. 16. LILIT DADA : BIASA TARIK NAFAS : 17. TARAF PERKAHWINAN. (CALON LELAKI SAHAJA). 18. PENGLIHATAN : 19. PENDENGARAN : 20. JENIS PENYAKIT DIHIDAPI : _____ 21. KECACATAN FIZIKAL : _____. 22. KELULUSAN : _____. 23. PENGKHUSUSAN : _____. 24. KELAS : _____ 25. CGPA : _____. 26. KELULUSAN BAHASA MALAYSIA / BAHASA MELAYU PERINGKAT SPM : _____ 27. TAHUN: _____. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA KOD KELULUSAN.

3 ULASAN : 28. PENGESAHAN KETUA JABATAN BAGI SEMUA CALON YANG SEDANG BERKHIDMAT. ( UNTUK DIISI OLEH KETUA JABATAN BAGI PEMOHONAN PEGAWAI YANG SEDANG BERKHIDMAT / KPSL. MAKSUDKETUA. JABATAN ADALAH SEPERTI YANG DITAKRIF DALAM PERATURAN-PERATURAN PEGAWAI awam (PERLANTIKAN,KENAIKAN. PANGKAT DAN PENAMATAN PERKHIDMATAN) 2005. PERAKUAN: 1. SAYA MENGESAHKAN BAHAWA TINDAKAN TATATERTIB DAN PENGISYTIHARAN HARTA ADALAH SEPERTI BERIKUT, DAN (SILA TULIS DALAM PETAK YANG DISEDIAKAN). a) TINDAKAN TATATERTIB KE ATAS PEGAWAI b) PENGISYTIHARAN HARTA OLEH PEGAWAI. (TANDAKAN DALAM KOTAK YANG DISEDIAKAN). i) TINDAKAN TATATERTIB STATUS PENGISYTIHARAN HARTA. ADA TIADA TELAH MELAPOR DAN DILULUSKAN OLEH.

4 PIHAK BERKUASA PADA : 1. AMARAN. 2. DENDA HARI BULAN TAHUN. 3. LUCUT HAK EMOLUMEN. TELAH MELAPOR DAN SEDANG DALAM . 4. TANGGUH PERGERKAN GAJI TINDAKAN. 5. TURUN GAJI BELUM MELAPOR PENGISYTIHARAN. HARTA. 6. TURUN PANGKAT. 7. SURCAJ. 8. DALAM PROSES TATATERTIB. 9. TIADA. TARIKH HUKUMAN. ii) HARI ..BULAN ..TAHUN .. NOTA: 1. SEKIRANYA JENIS HUKUMAN YANG SAMA DIKENAKAN LEBIH DARIPADA SEKALI, SILA NYATAKAN TARIKH HUKUMAN YANG TERAKHIR. 2. SEKIRANYA DUA ATAU LEBIH HUKUMAN DIKENAKAN DALAM SATU TINDAKAN, SILA TANDAKAN KESEMUANYA. 3. SAYA MENGESAHKAN BAHAWA MAKLUMAT PEGAWAI INI ADALAH BENAR DAN DISERTAKAN BERSAMA-SAMA INI. RINGKASAN KENYATAAN PERKHIDMATAN PEGAWAI INI.

5 SAYA MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG PERMOHONAN . BELIAU DAN BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA MELEPASKANNYA JIKA BELIAU DITAWARKAN PERLANTIKAN KE JAWATAN . YANG DIPOHON. TANDATANGAN KETUA JABATAN : . NAMA. : .. JAWATAN . : .. COP JABATAN. : .. TARIKH : .. *SILA POTONG YANG MANA BERKENAAN. 2. 29. ULASAN / PERAKUAN / PENGESAHAN KETUA POLIS DAERAH / KETUA POLIS BALAI KE ATAS. PEMOHON DARI KALANGAN ORANG awam . DENGAN INI SAYA _____MEMPERAKU / TIDAK. MEMPERAKU DAN MENGESAH / TIDAK MENGESAH BAHAWA SEGALA BUTIR-BUTIR DALAM . PEMOHONAN PENAMA _____ ADALAH BENAR DAN. TIADA YANG DISEMBUNYIKAN BERPANDUKAN KEPADA PENGETAHUAN DAN REKOD YANG. ADA. SAYA JUGA MENGESAHKAN BAHAWA SAYA MENGENALI / TIDAK MENGENALI LATAR.

6 BELAKANG PEMOHON / KELUARGA. SAYA MEMPERAKU / TIDAK MEMPERAKU BAHAWA. PEMOHON ADALAH SEORANG CALON YANG SESUAI DAN LAYAK DI LANTIK KE DALAM . PASUKAN POLIS DIRAJA MALAYSIA. TANDATANGAN KETUA POLIS DAERAH / : . KETUA POLIS BALAI. NAMA : .. JAWATAN : .. COP JABATAN : .. : .. TARIKH. *SILA POTONG YANG MANA TIDAK BERKENAAN. *PERHATIAN!. BORANG PERMOHONAN INI HENDAKLAH DISERTAKAN DENGAN DOKUMEN-DOKUMEN BERIKUT: 1. SALINAN SAH KAD PENGENALAN PEMOHON;. 2. SALINAN SAH SIJIL KELAHIRAN PEMOHON;. 3. SALINAN SAH IJAZAH, DIPLOMA, SIJIL DARI POLITEKNIK ( BERSERTA. DENGAN TRANSKRIP YANG LENGKAP ) DAN SIJIL-SIJIL KELULUSAN. PELAJARAN LAIN(STPM, SPM DAN SRP);. 4.

7 SALINAN SAH SIJIL BERHENTI SEKOLAH;. SALINAN SAH SIJIL, SURAT PERAKUAN KEGIATAN PERSATUAN DAN. 5. SUKAN;. 6. SALINAN SAH KAD PENGENALAN IBU BAPA PEMOHON;. 7. SALINAN SAH SIJIL KELAHIRAN IBU BAPA PEMOHON. PASTIKAN KESEMUA SALINAN SIJI-SIJIL TERSEBUT DI ATAS DILEKATKAN (STAPLE). MENGIKUT SUSUNAN SEPERTI DI ATAS KEPADA BORANG PERMOHANAN AGAR TIDAK. TERCICIR. 3. 30. KELULUSAN PELAJARAN. KELULUSAN IJAZAH / MASTER / PHD ATAU. TAHUN : KELAS : CGPA : YANG SETARAF. PENGKHUSUSAN : _____. TEMPAT PENGAJIAN : _____. KELULUSAN DIPLOMA TAHUN : CGPA : PENGKHUSUSAN : _____. TEMPAT PENGAJIAN : _____. KELULUSAN STPM TAHUN : 1. PENGAJIAN AM 2. _____ 3. _____. 4. _____ 5.

8 _____ 6. _____. KELULUSAN SPM / SPMV TAHUN : SPMV (JURUSAN). 1. BAHASA MALAYSIA 2. MATEMATIK 3. BAHASA INGGERIS. 4. _____ 5. _____ 6. _____. 7. _____ 8. _____ 9. _____. KELULUSAN SRP / PMR TAHUN : 1. BAHASA MALAYSIA 2. MATEMATIK 3. BAHASA INGGERIS. 4. _____ 5. _____ 6. _____. 7. _____ 8. _____ 9. _____. KELULUSAN PEPERIKSAAN RENDAH POLIS TAMBAHAN KEPUTUSAN SUBJEK TAHUN LULUS. AKTA POLIS/PERINTAH TETAP KETUA POLIS NEGARA. KANUN KESEKSAAN. KANUN PROSEDUR JENAYAH. KELULUSAN PEPERIKSAAN KHAS POLIS TAMBAHAN KEPUTUSAN SUBJEK TAHUN LULUS. AKTA POLIS/PERINTAH TETAP KETUA POLIS NEGARA. UNDANG-UNDANG AM. PENGETAHUAN AM. KELULUSAN UNDANG-UNDANG RENDAH PASUKAN KEPUTUSAN SUBJEK TAHUN LULUS.

9 AKTA POLIS/PERINTAH TETAP KETUA POLIS NEGARA. UNDANG-UNDANG AM. KANUN KESEKSAAN. KANUN PROSEDUR JENAYAH. KELULUSAN PEPERIKSAAN KHAS PASUKAN KEPUTUSAN SUBJEK TAHUN LULUS. AKTA POLIS/PERINTAH TETAP KETUA POLIS NEGARA. PENGETAHUAN AM. PENGURUSAN DAN PERHUBUNGAN MANUSIA. 4. 31. PEKERJAAN / JAWATAN DAHULU DAN SEKARANG. TAHUN. JAWATAN DAN KERAJAAN / GAJI BERSIH. MAJIKAN DAN ALAMAT SEBAB BERHENTI. GRED SWASTA SEBULAN. DARI HINGGA. 32. KETERANGAN IBU BAPA ATAU WARIS TERDEKAT. BAPA IBU WARIS TERDEKAT. NAMA. NO. KAD. PENGENALAN. TEMPAT LAHIR. KEWARGANEGARAAN. PEKERJAAN. ALAMAT. RUMAH. NO. PEJABAT. TELEFON : TELEFON. BIMBIT. 5. 33. PENYATA DIRI : ANDA DIKEHENDAKI MENULIS SENDIRI MENGGUNAKAN PEN, LATAR BELAKANG KELUARGA DAN MENGAPA MEMILIH.

10 JAWATAN POLIS SEBAGAI KERJAYA. 6. 34. NAMA ADIK BERADIK :- NAMA NO. KAD PENGENALAN UMUR. - - .. - - .. - - .. - - .. - - .. - - .. - - .. - - .. - - .. - - .. - - .. - - .. 35. PENGAKUAN PEMOHON. DI BAWAH SEKSYEN 5, AKTA SURUHANJAYA - SURUHANJAYA PERKHIDMATAN 1957 (SEMAKAN. 1989) SEORANG PEMOHON YANG MEMBERI MAKLUMAT PALSU ATAU MENGELIRUKAN DALAM . BORANG PERMOHONAN JIKA DISABITKAN BOLEH DIHUKUM PENJARA 2 TAHUN ATAU DIDENDA. DUA RIBU RINGGIT ATAU KEDUA-DUANYA SEKALI. SAYA AKUI BAHAWA SEGALA MAKLUMAT YANG DIBERI ADALAH BENAR DAN SEKIRANYA. DIDAPATI PALSU, PERMOHONAN SAYA AKAN TERBATAL DAN JIKA SAYA TELAH DITAWARKAN, PERKHIDMATAN SAYA AKAN DITAMATKAN SERTA-MERTA.