Person - DEVK Versicherungen

1 90052/05/2021 Leistungsantrag zu meiner DEVK Krankenversicherung: Beachten Sie bitte auch die Hinweise auf der R ckseite! (Bitte geben Sie Ihre Versicherungsnummer an.) Achtung! Die berweisung erfolgt auf das Konto, von dem die Beitr ge abgebucht werden, so-weit nachstehend keine andere Bankverbindung benannt wird oder bereits benannt wurde. Ich w nsche die berweisung auf folgende abweichende Bankverbindung: Kontoinhaber: _____ Name des Geldinstituts: _____ IBAN: DEF r telefonische R ckfragen bin ich tags ber zu erreichen: _____ (Ihre Telefonnummer) _____ _____ Datum Unterschrift Versicherungsnehmer Zentrale K ln Riehler Stra e 190, 50735 K ln Postanschrift.

2 DEVK Versicherungen , 50729 K lnDEVK Versicherung, 50729 K ln DEVK Krankenversicherungs-AG 50729 K lnDEVK Krankenversicherungs-AG Vorsitzender des Aufsichtsrates: Gottfried R mann Vorstand: J rgen D rscheid, Dirk Kopisch, Dr. Michael Zons Sitz der Gesellschaft: K ln Amtsgericht K ln Nr. 42 HRB 24806 USt-IdNr. DE 811 474 344 Name der versicherten PersonBeleg vomBetrag EuroBeleg vomBetrag EuroBeleg vomBetrag Euro12345 Ich m chte der DEVK Krankenversicherungs-AG noch eine Mitteilung machen:Service Telefon: 0800 4-757-757 geb hrenfrei aus dem deutschen Telefonnetz Ihre personenbezogenen Daten werden auf Grundlage der Datenschutz-Grundverordnung, des Bundesdatenschutzgesetzes und der Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft verarbeitet.

3 Weitere Informationen unter oder auf Wunsch professionelle Zahnreinigung* Sehhilfen* sonstige Rechnungen (nutzen Sie f r diese (*) Leistungsart unsere App mit Hilfe des QR-Codes) schnelle Leistungsauszahlung: Sie k nnen uns helfen, wenn Sie die folgenden Hinweise beachten. Vielen Dank! Ihr Leistungsantrag: Bitte reichen Sie uns die Belege m glichst "lose" ohne Verwendung von Befestigungen wie Heftklammern oder Klebestreifen mit diesem Leistungsantrag ein. Sie erhalten mit jeder unserer Abrechnungen ein neues Formular. Rechnungen: Wir akzeptieren Kopien von Rechnungen aus Deutschland.

4 Originale werden nur im Einzelfall an-gefordert. Alle Rechnungen m ssen die Krankheitsbezeichnung (Diagnose), den Namen der behandelten Per-son, den Behandlungszeitraum und eine spezifizierte Aufstellung der rztlichen bzw. zahn rztlichen Leis tungen enthalten. Rechnungen von Heilpraktikern m ssen entsprechend des Ge-b hrenverzeichnisses f r Heilpraktiker spezifiziert sein. Belege aus dem Ausland: Reichen Sie uns bitte immer die Originalbelege oder Kopien versehen mit dem Originalerstattungs -vermerk anderer Kostentr ger (z. B. der gesetzlichen Krankenversicherung) ein. Bescheinigungen ber station re Aufenthalte: Bitte legen Sie hierzu eine Bescheinigung des Krankenhauses vor, aus der die Dauer des station ren Aufenthaltes (auch evtl.)

5 Beurlaubungen) und die Diagnose ersichtlich sind. Arzneimittel/Apothekenquittungen Zur Kostenerstattung ben tigen wir das dazugeh rende Rezept. Heilmittel (z. B. Massagen) und Hilfsmittel (z. B. Sehhilfen, H rger te): Zur Erstattung der Rechnungen ben tigen wir eine entsprechende rztliche Verordnung mit Angabe der Diagnose. Bei Sehhilfen gen gt in der Regel der Vermerk der Dioptrienwerte vom Optiker auf der Rechnung, welche zus tzlich auch nach den Kosten f r die Fassung und die Gl ser aufgeteilt sein muss. Zahn rztliche Rechnungen: Neben der Rechnung sind auch die dazugeh rigen Anlagen/weitere Unterlagen, wie z.

6 B. Material- und Laborkostenrechnungen sowie Mehrkostenvereinbarungen, mit einzureichen. Zur Berechnung unserer Erstattung ben tigen wir zus tzlich auch eine Kopie des von der gesetzlichen Krankenver-sicherung abgerechneten Heil- und Kostenplans. berweisungen an Dritte: Diese sind uns nur m glich, wenn Sie als Versicherungsnehmer Ihr Einverst ndnis in Textform er-teilen. Sofern uns diese nicht vorliegt, kann eine Zahlung nur an Sie selbst erfolgen. Haben Sie noch Fragen? Wir sind gerne f r Sie da! Ihre Serviceteams: TeamTeamTeam Auslandsreise- Antrag/Betrieb/LeistungKrankentagegeldkr ankenversicherung Telefon:0221 757-16600221 757-16610221 757-1662 Fax:0221 757-3951600221 757-3951610221 757-395162