Pflegekasse bei der AOK PLUS Die Gesundheitskasse für ...

1 Pflegekasse bei der AOK PLUS Die Gesundheitskasse f r Sachsen und Th ringen. Kurzzeitpflege Verhinderungspflege Name, Vorname der Pflegebed rftigen Geburtsdatum PLZ: Ort: Stra e: Telefonnummer: Versichertennummer: Antrag auf station re Kurzzeitpflege f r den Zeitraum vom: bis Grund der Kurzzeitpflege f r eine bergangszeit im Anschluss an eine station re Behandlung in sonstigen Krisensituationen, in denen vor bergehend h usliche oder teilstation re Pflege nicht m glich oder nicht ausreichend ist Die Kurzzeitpflege wird in folgender Vertragseinrichtung erbracht: IK Name, Anschrift Reichen die Mittel der Kurzzeitpflege zur Finanzierung der Leistung nicht aus, wird die AOK PLUS Ihre noch zur Verf gung stehenden Anspr che aus der Verhinderungspflege zur Zahlung der Rechnung unb rokra-tisch, ohne weitere Antragstellung, f r Sie bertragen. Ich versichere die Richtigkeit der Angaben in diesem Unterschrift des Versicherten/Betreuers/Bevollm chtigten/gesetzlichen Vertreters Hinweis zum Datenschutz: Die Daten werden zur Erf llung unserer Aufgaben nach 94 Abs.

2 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) zum Zweck der Bearbeitung Ihres Antrags auf Pflegeleistungen nach 42 SGB XI erhoben und verarbeitet. Ihr Mitwirken ist nach 60 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) erforderlich. Fehlende Mitwirkung kann zu Nach-teilen ( bei den Leistungsanspr chen nach 42 SGB XI) f hren. Allgemeine Informationen zur Datenverar-beitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter eingangsstempel 2 Versichertennummer: Antrag auf Verhinderungspflege Verhinderungspflege stundenweise bei Abwesenheit der Pflegeperson von weniger als 8 Std. (bei Verhinderung der Pflegeperson) - Ist die Ersatzpflege f r weniger als 8 Stunden erforderlich, z. B. w h-rend des Arztbesuches, Beh rdeng nge u. a. der Pflegeperson, so geben Sie bitte die Anzahl der Stunden der t glichen Abwesenheit der Pflegeperson der t glichen Stunden: f r den Zeitraum vom: bis Verhinderungspflege tageweise bei Abwesenheit der Pflegeperson von mehr als 8 Std. am Tag (bei Verhinderung/Urlaub/Krankheit der Pflegeperson)f r den Zeitraum vom: bis Angaben zur Pflegeperson, die an der Pflege gehindert ist.

3 Name, Vorname und Anschrift Die h usliche Pflege wird seit mindestens 6 Monate durch die oben genannte Pflegeperson erbracht. Grund der Verhinderung Urlaub sonstige Gr nde Pflege au erhalb der H uslichkeit ja nein Angaben zur Ersatzpflegekraft oder Angaben zum eingesetzten Pflegedienst/PflegeeinrichtungIK .. Name, Vorname und Anschrift Die Ersatzpflegekraft wohnt mit dem Pflegebed rftigen gemeinsam im Haushalt ja nein Die Ersatzpflegekraft ist mit dem Pflegebed rftigen verwandt oder verschw gert bis zum 2. Grad ja nein Verwandtschaft/Verschw gerung bis 2. Grad (Kinder, Eltern, Enkelkinder, Gro eltern, Geschwister, Stiefkinder, Stiefenkel, Schwiegert chter-/s hne, Schwiegereltern, Ehegatten von Geschwistern, Gro eltern des Ehegatten, Stiefeltern, Stiefschwiegereltern, Stiefgro eltern, Schwiegerenkel) Die Kosten werden gegen Vorlage der Zahlungsnachweise abgerechnet. Reichen die Mittel der Verhinderungspflege zur Finanzierung der Leistung nicht aus, wird die AOK PLUS Ihre bertragbaren Anspr che aus der Kurzzeitpflege zur Zahlung der Rechnung unb rokratisch, ohne weitere Antragstellung, vornehmen.

4 Ich versichere die Richtigkeit der Angaben in diesem Unterschrift des Versicherten/Betreuers/Bevollm chtigten/gesetzlichen Vertreters Hinweis zum Datenschutz: Die Daten werden zur Erf llung unserer Aufgaben nach 94 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) zum Zweck der Bearbeitung Ihres Antrags auf Pflegeleistungen nach 39 SGB XI erhoben und verarbeitet. Ihr Mitwirken ist nach 60 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) erforderlich. Fehlende Mitwirkung kann zu Nach-teilen ( bei den Leistungsanspr chen nach 39 SGB XI) f hren. Allgemeine Informationen zur Datenverar-beitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter