Pflegeprotokoll - medicproof.de

1 Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung (Stand 12 | 2017) MEDICPROOF GmbH 20171 Zur Feststellung der Pflegebed rftigkeit wird Sie eine Gutachterin oder ein Gutachter* von MEDICPROOF besuchen. MEDICPROOF ist der medizinische Dienst der privaten unterst tzen Sie den Ablauf der Begutachtung durch eine gute Vorbereitung. F llen Sie das Formular als Grundlage f r die Fragen des Gutachters sorgf ltig aus. So kann sich der Gutachter ein Bild vom Grad Ihrer Selbst ndigkeit machen. Die Angaben zu Ihren Pflegepersonen sind unter anderem f r m gliche Zahlungen von Renten- und Arbeitslosenversicherungsbeitr gen wichtig. Die Angaben in diesem Fragebogen sind nicht abschlie end und erheben keinen Anspruch auf Vollst ndigkeit. Ihre Hinweise dienen aber als wichtige Basis f r das Gespr ch und werden vom Gutachter mit seinen eigenen Eindr cken und den geltenden Begutachtungsrichtlinien zur pflegebed rftigen Person:_____ _____Name Vorname_____ _____Geburtsdatum Versicherung/VersicherungsnummerWelche k rperlichen, seelischen und geistigen Beschwerden oder Beeintr chtigungen stehen im Vordergrund?

2 (Art und Beginn / besondere Ereignisse / Komplikationen) Beschreiben Sie dies mit eigenen *Im Sinne einer sprachlichen Vereinfachung und f r einen besseren Lesefluss wird im folgenden Text weitestgehend die maskuline Form zur Vorbereitung auf die BegutachtungFragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung (Stand 12 | 2017) MEDICPROOF GmbH 20172 Bestehen Verhaltensauff lligkeiten oder demenzielle Symptome (z. B. Unruhezust nde, Umtriebigkeit, aggressives/abwehrendes Verhalten, ausgepr gte ngste/Panikattacken, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage)? Wenn ja, welche und wie h ufig? Seit wann? Beschreiben Sie dies mit eigenen Hilfsmittel werden genutzt und welche werden Ihrer Einsch tzung nach zus tzlich ben tigt? (z. B. Pflegebett, Rollstuhl, Toilettenrollstuhl, Badewannenlifter, Brille, H rger t etc.) Beschreiben Sie dies mit eigenen Wie sch tzen Sie die Beeintr chtigungen Ihrer Selbst ndigkeit oder F higkeiten ein?

3 Pflegebed rftigkeit im Sinne des Gesetzes (SGB XI) orientiert sich daran, wie stark die Selbst ndigkeit oder die F higkeiten eines Menschen bei der Bew ltigung des Alltags beeintr chtigt sind und er deshalb der Hilfe durch andere bedarf. Bitte geben Sie an, wie Sie Ihre Selbst ndigkeit und Ihre F higkeiten einsch ndig (ggf. mit Hilfsmittel)mit personeller Hilfenicht m glichTreppensteigenselbst ndigmit personeller Hilfenicht m glichBettl gerigkeitneinmanchmalst ndigLagerungsbedarfneinjaHarninkontinenz neinmanchmalst ndigVersorgung mit:Stuhlinkontinenzneinmanchmalst ndigVersorgung mit:3 Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung (Stand 12 | 2017) MEDICPROOF GmbH 20173 Selbst ndig (ohne fremde Hilfe)teilweise selbst ndig (Unterst tzung durch andere wird ben tigt)Unselbst ndig (keine eigene Beteiligung m glich)Pflege des Oberk rpersWaschen des IntimbereichsDuschen und BadenAn- und AuskleidenNahrungsaufnahmeFl ssigkeitsaufnahmeToilettengangF higkeit vorhandenF higkeit leicht- bis mittelgradig eingeschr nktF higkeit nicht vorhandenOrientierungGed chtnis/ErinnerungBegreifen/DenkenTeilnah me an Gespr chennieh ufig, aber nicht t glich (Eingreifen durch andere erforderlich)t glich (Eingreifen durch andere erforderlich)Verhaltensauff lligkeitenAntriebslosigkeit bei depressiver StimmungslageAusgepr gte ngste/PanikWahn/HalluzinationenSelbst ndig (ohne fremde Hilfe)

4 Teilweise selbst ndig (Unterst tzung durch andere wird ben tigt)Unselbst ndig (keine eigene Beteiligung m glich)Tagesgestaltung/Aufbau oder Erhalt von Sozialkontakten/ Besch ftigungFragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung (Stand 12 | 2017) MEDICPROOF GmbH 20174 Wann traten erstmalig Beeintr chtigungen auf? _____ _____ Erfolgen auch w hrend der Nacht Hilfeleistungen? ja nein ( Lagern, Toiletteng nge, Wechsel der Inkontinenzartikel, Beruhigen, Medikamentengabe, Sauerstoffgabe) Wenn ja, warum und wie oft?_____Besteht ein Unterst tzungsbedarf bei der Haushaltsf hrung? ja nein ( Einkaufen, Kochen, Wohnungsreinigung, W schepflege, Nutzung von Dienstleistungen, Beh rden-angelegenheiten)Erfolgen medizinische Versorgungen oder Therapiema nahmen in der h uslichen Umgebung oder au erhalb des Hauses?

5 ( Arztbesuche, Krankengymnastik, Wundversorgung)Name des Arztes / TherapeutenMa nahmedurchschnittliche H ufigkeitpro Wochepro MonatBitte legen Sie einen Medikamentenplan bereit. Ansonsten notieren Sie bitte, welche Medikamente angeordnet sind (z B. Tabletten, Tropfen, Spray, Z pfchen, Salben, Pflaster). Werden Sie bei der Medikamenteneinnahme/-anwendung von jemandem unterst tzt? ja nein412345678 Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung (Stand 12 | 2017) MEDICPROOF GmbH 20175 Von wem wird die Pflege regelm ig erbracht? (ggf. R ckseite nutzen) Zur Pflege geh ren z. B. die K rperpflege, die Hilfe bei den Toiletteng ngen und anderen Wegen, das An-/Auskleiden und die Hilfe bei der Nahrungsaufnahme, aber auch Betreuung, Beaufsichtigung und Besch ftigung, hauswirtschaftliche und administrative Verrichtungen sowie Medikamentengabe oder andere pro WochePflegestunden pro WochePrivate Pflegeperson / Angeh rigeAdressePflegetage pro WochePflegestunden pro :Private Pflegeperson / Angeh rigeAdressePflegetage pro WochePflegestunden pro :Private Pflegeperson / Angeh rigeAdressePflegetage pro WochePflegestunden pro :Bitte geben Sie an, wer den Bogen ausgef llt hat:_____ _____Name Vorname_____ _____Ort, Datum Unterschrift