Pièges dans le traitement des TIPMP - academie …

1 E-m moires de l'Acad mie Nationale de Chirurgie, 2008, 7 (3) : 25-28 25 R sum Malgr les progr s marquants r alis s au cours des derni res ann es dans les m thodes d exploration, des pi ges existent chaque tape du traitement des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancr as ( TIPMP ) : au moment de l indication op ratoire qui implique la confirmation du diagnostic, la d finition du type anatomique, la prise en compte du risque de complication (pancr atite aigu et d g n rescence n oplasique) et la recherche d une pathologie tumorale associ e ; au cours de l intervention qui doit r aliser un geste d ex r se adapt au type anatomique et l anticipation des marges tumorales et du statut histologique ; enfin, lors de la surveillance post-op ratoire du moignon pancr atique apr s pancr atectomie partielle qui peut tre rendue difficile par la survenue d une st nose de l anastomose pancr ato-digestive.

2 L un de ces pi ges est repr sent par l existence de l sions bifocales discontinues dans les formes de TIPMP de type canal principal, appel es, dans la terminologie anglophone, skip lesions. Une deuxi me l sion risque d tre laiss e en place apr s pancr a-tectomie avec marge pancr atique saine. Les auteurs rapportent leur exp rience personnelle qui illustre la n cessit d une analyse minutieuse de l imagerie pr -op ratoire et d un suivi post-op ratoire prolong syst ma-Pi ges dans le traitement des TIPMP Pitfalls in the management of IPMN C Partensky*, M Adham*, V Hervieu**, F Pilleul**, JY Scoazec** *Chirurgie h pato-pancr ato-biliaire, **anatomie pathologique et cytologie, **radiologie digestive. H pital Edouard Herriot. Facult Grange Blanche, INSERM U865, Facult Laennec, Universit Claude Bernard, Lyon 1. tique.

3 Abstract In spite of major improvements in the preoperative work-up, pitfalls persist at each step of the management of patients with IPMN: confirmation of the diagnosis, assessment of the anatomical type, evaluation of the risk of complication (acute pancreatitis, malignancy) and search for an associated neoplasia, during the operative pro-cedure which must be in adequacy with the anatomical type and should anticipate the tumoral extension and the histological status, during the postoperative surveillance after partial pancreatectomy which may be ham-pered by a stenosis of the pancreatodigestive anastomosis. One of this pitfalls is due to skip lesions, i-e, bifocal tumors separated by a free interval. The second tumor may be left in place after a partial pancreatectomy al-though free pancreatic margin is diagnosed at frozen section.

4 The authors report their personal experience in this field which outlines the importance of a meticulous analysis of the preoperative imaging and the necessity of a systematic postoperative surveillance. Mots cl s Tumeurs du pancr as pancr atectomie tumeurs mucineuses et papillaires du pancr as Keywords Tumors of the pancreas pancreatectomy intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas Correspondance : Email : Peut- tre plus encore que dans d autres domaines, le traite-ment des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancr as ( TIPMP ) est guid par l image. L imagerie a sa place dans chaque tape, de la d marche diagnostique la strat -gie th rapeutique. Le chirurgien doit se familiariser avec la lecture des documents radiologiques (scanner et cholangio-pancr ato-IRM [CPRM]), avec l interpr tation de l choendos-copie (EES) et du PET-scan, avec la pratique de l chographie per-op ratoire et il doit tre m me d int grer les donn es anatomopathologiques dans le contexte clinique.

5 Cependant, en d pit des progr s marquants r alis s dans les m thodes d investigation en pathologie pancr atique, des pi ges exis-tent et persistent chaque tape du traitement : au moment de l indication op ratoire qui implique la confir-mation du diagnostic, la d finition du type anatomique, la prise en compte du risque de complication grave (pancr atite aigu et d g n rescence n oplasique) et la recherche d une n oplasie associ e ; au cours de l intervention qui doit r aliser un geste d ex -r se pr cis ment calqu sur le type l sionnel anatomique et l anticipation du statut histologique ; lors de la surveillance post-op ratoire ce qui implique la v rification du moignon pancr atique parfois rendue diffi-cile par la survenue d une st nose de l anastomose pancr a-to-digestive (1).

6 Le but de cette pr sentation est d identifier les pi ges obser-v s au d cours du traitement chirurgical des patients pr sen-tant une TIPMP li s la pr sence de l sions multifocales (skip lesions). Disponible en ligne sur 1634-0647 - 2008 Acad mie nationale de chirurgie. Tous droits r serv s. e-m moires de l'Acad mie Nationale de Chirurgie, 2008, 7 (3) : 25-28 26 Mat riel et m thodes De 1985 2008, 102 patients ont t pancr atectomis s dans le service pour TIPMP . Dix d entre eux (10%) ont t trait s par pancr atectomie totale d embl e et 92 par pancr atecto-mie partielle. Les op r s ont fait l objet d une surveillance annuelle syst matique clinique et radiologique (IRM et/ou scanner) compl t e la demande (en cas de mise en vi-dence d un aspect l sionnel suspect) par EES. Les pi ces op -ratoires des patients r op r s pour totalisation de la pancr a-tectomie ont t examin es la recherche de l sions multifo-cales.

7 Le type tumoral a t class selon la classification de Furukawa simplifi e en 3 sous-types : canal principal, canaux secondaires et formes mixtes (2). Les stades histologiques ont t class s selon la classification OMS 2000 (3). R sultats Douze des 92 patients trait s initialement par pancr atecto-mie partielle ont fait l objet ult rieurement d une totalisa-tion de la pancr atectomie : 2 dans la p riode post-op ratoire pr coce et 10 secondairement, au cours de la surveillance au long cours. Totalisation pr coce (n = 2) L un des patients a t r op r par totalisation de la pancr a-tectomie en raison d une complication post-op ratoire, l au-tre, d lib r ment la r ception de l examen anatomo-pathologique d finitif. Patient de 64 ans. Duod nopancr atectomie c phalique (DPC) avec conservation pylorique pour TIPMP de type mixte.

8 L examen anatomo-pathologique concluait un ad -nocarcinome microinvasif 10N-. La tranche pancr atique tait saine. La totalisation a t pratiqu e J10 pour d su-nion de l anastomose pancr ato-gastrique. Il existait une TIPMP de type ad nome d velopp e dans un canal se-condaire du moignon pancr atique caudal, distance de la tranche pancr atique. Patiente de 43 ans. Spl no-pancr atectomie corpor o-caudale subtotale pour TIPMP de type canal principal pr -sentant une dilatation canalaire consid rable la CPRM (fig. 1). L examen extemporan de la tranche pancr atique tait rassurant, mais l examen d finitif concluait la pr sence d une dysplasie de haut grade 2N-, tranche pancr atique en dysplasie de haut grade. La totalisation tait faite par DPC avec conservation pylorique J13. L examen anatomopa-thologique de la pi ce de DPC concluait un ad nocarci-nome invasif 15N.

9 Totalisation secondaire (n = 10) Cinq patients taient asymptomatiques et ont t r op r s sur la base des examens de surveillance. Cinq autres taient symptomatiques : ict re cholestatique (n = 2), syndrome dou-loureux (n = 1), h morragie digestive (n = 1) et pancr atite aigu (n = 1). Pour les 5 patients asymptomatiques, le dia-gnostic tait port par la CPRM et l choendoscopie (EES) qui mettaient en vidence des images nodulaires dans les voies canalaires du moignon pancr atique. L intervention initiale tait : DPC (n = 6), avec pr servation pylorique (n = 5) ou de type Whipple (n = 1 ; patient ant rieurement gastrectomis pour ulc re) ; pancr atectomie corpor ocaudale (n = 3) ; pancr atectomie m diane (n = 1). Le d lai entre l intervention initiale et la totalisation tait en moyenne de 32, 6 mois, avec des extr mes de 13 ans et 3 mois 1 an et 3 mois.

10 Parmi les 6 patients qui pr sentaient initialement un ad no- carcinome invasif l examen de la pi ce de pancr atectomie partielle initiale, la pi ce de totalisation tait le si ge d un ad nocarcinome invasif dans 4 cas (2N0M0, 1N0M+, 1N+M0) et, dans des cas isol s, d un ad nocarcinome non invasif et d une tumeur borderline. Figure 1. CPRM pr -op ratoire. Dilatation canalaire consid rable respectant la portion juxta-papillaire du canal d Wirsung. Totalisation pr coce. Histo-logie : ad nocarcinome microinvasif. Figure 2. CPRM avant pancr atectomie subtotale et avant totalisation 2 ans et 7 mois plus tard en raison de l augmentation de taille des l sions kysti-ques du moignon c phalique. Histologie : l sions borderline. e-m moires de l'Acad mie Nationale de Chirurgie, 2008, 7 (3) : 25-28 27 Parmi les 2 patients qui pr sentaient initialement un ad no- carcinome non invasif l examen de la pi ce de pancr atec-tomie partielle, la pi ce de totalisation tait le si ge d un ad nocarcinome invasif (N0M0) dans 1 cas et d une tumeur borderline dans l autre cas.