PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO (P.A.I.)

1 RESIDENZA CIELOAZZURRO PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO Rif. PRO SGQ Rev. 2 del 01/10/07 Cognome e Pagina 1 di 11 PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO ( ) M F Nato Persona di Grado di Data d ingresso in Provenienza: domicilio struttura struttura Motivo inserimento: impossibilit alla gestione non accettazione dalla famiglia solitudine difficolt economiche Punteggi delle scale di valutazione multidimensionale: scala.

2 Patologie in atto al (secondo i codici ICD IX CM) RESIDENZA CIELOAZZURRO PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO Rif. PRO SGQ Rev. 2 del 01/10/07 Cognome e Pagina 2 di 11 STORIA PERSONALE: Informazione fornite da (nome e parentela).. IL VISSUTO Stato civile: celibe/nubile Vedovo/a Coniugato/a N Mansioni svolte in passato: Eventi principali che hanno caratterizzato la sua vita: Luoghi pi significativi della sua vita: IDENTITA PERSONALE Abilit professionali/domestiche conservate: Abitudine cambiate rispetto al passato: Interessi o passatempi che lo farebbero sentire bene: Valori religiosi e non, conservati e di riferimento: Atteggiamento rispetto alla cura del s : Abitudini alimentari.

3 RESIDENZA CIELOAZZURRO PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO Rif. PRO SGQ Rev. 2 del 01/10/07 Cognome e Pagina 3 di 11 IL CONTESTO Oggetti che ama avere accanto a s : Ambienti o spazi che solito scegliere per trascorrere il tempo: LA RELAZIONE Figure familiari e non con le quali entra pi facilmente in relazione: Aggettivi che rispecchiano il suo carattere : RESIDENZA CIELOAZZURRO PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO Rif. PRO SGQ Rev. 2 del 01/10/07 Cognome e Pagina 4 di 11 (Index of Indipendence in Activities of Daily Living) FARE IL BAGNO [1] Non riceve alcuna assistenza.

4 [2] Riceve assistenza nel lavare [3] Riceve assistenza (Entra ed esce dalla vasca solo una parte del corpo. nel lavare pi di una autonomamente nel caso la (Es. la schiena o una gamba) parte del corpo. vasca sia il mezzo abituale per (o rimane non lavato) fare il bagno). VESTIRSI: preleva gli indumenti dall armadio e dai cassetti inclusa la biancheria intima, indossa gli abiti di sopra anche usando fermagli (comprese le bretelle se usate). [1] prende gli abiti e si veste [2] Prende gli abiti e si veste [3] Riceve assistenza completamente senza senza assistenza, tranne che nel prendere gli assistenza.

5 Per allacciare le scarpe abiti o nel vestirsi oppure rimane parzialmente o completamente svestito. USO DEI SERVIZI: l andare ai servizi per defecare e per urinare; per pulirsi e rivestirsi. [1] Va ai servizi, si pulisce e si [2] Riceve assistenza nell andare [3] Non va ai servizi riveste senza assistenza. ai servizi, nel pulirsi, nel per i bisogni (Pu usare supporti, in rivestirsi, nel maneggiare la corporali. grado di maneggiare padella o la comoda.)

6 Padella o comoda). SPOSTARSI [1] Entra ed esce dal letto come [2] Entra ed esce dal letto come [3] Non si alza dal letto pure si siede e si alza dalla pure siede e si alza dalla sedia sedia senza assistenza. con assistenza. (pu usare supporti). CONTINENZA [1] Controlla completamente da [2] Ha occasionali incidenti . [3] Il controllo della solo la minzione e la minzione e della defecazione. defecazione condizionato dalla sorveglianza; si usa il catetere incontinente.

7 ALIMENTARSI [1] Si alimenta da solo senza [2] Si alimenta da solo eccetto [3] Riceve assistenza assistenza. nel tagliare la carne o nello nell alimentarsi o spalmare il burro sul pane. viene alimentato per sondino o per via endovenosa. [A] Indipendente in tutte le suddette funzioni [B] Indipendente in tutte le funzioni eccetto una [C] Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno ed in un altra funzione [D] Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno, nel vestirsi ed in un altra funzione [E] Indipendente in tutte funzioni eccetto che nel fare il bagno, nel vestirsi, nell uso dei servizi ed in un altra funzione [F] Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno, nel vestirsi, nell andare ai servizi, nello spostersi ed in un altra funzione [G]

8 Dipendente in tutte le suddette funzioni [Altro] Dipendente in almeno due funzioni ma non classificabile come C, D, E o F. FUNZIONI PERSE _____/ RESIDENZA CIELOAZZURRO PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO Rif. PRO SGQ Rev. 2 del 01/10/07 Cognome e Pagina 5 di 11 DMI (Indice Medico di non Autosufficienza) CRITERI ASSOLUTI E motivo di appartenenza alla categoria dei non autosufficienti per ragioni sanitarie il riscontro di almeno una delle seguenti situazioni: Grave deficit di forza e/o di movimento ad almeno due arti Doppia incontinenza Piaghe da decubito Gravi disturbi del linguaggio e della comunicazione Marcata compromissione delle capacit visive e/o uditive non correggibili con protesi Malattie in fase terminale (quando si prevede il decesso entro 3/6 mesi)

9 Necessit di terapie multiple e complesse CRITERI RELATIVI E motivo di appartenenza alla categoria dei non autosufficienti per ragioni sanitarie il riscontro di tre o pi delle seguenti situazioni: Modesto deficit di forza e/o di movimento ad almeno due arti Incontinenza urinaria Confusione temporo-sapziale episodica Disturbi del linguaggio e della comunicazione moderati Deficit sensoriali visivi e/o uditivi solo parzialmente correggibili Turbe vertiginose con tendenza alle cadute Patologie croniche di rilievo in compenso labile Uso obbligato ma autonomo della carrozzella Criteri ASSOLUTI: n.

10 Criteri RELATIVI: n .. Autosufficiente Non autosufficiente RESIDENZA CIELOAZZURRO PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO Rif. PRO SGQ Rev. 2 del 01/10/07 Cognome e Pagina 6 di 11 (Short Portable Mental Status Questionaire) Che giorno oggi ( giorno ,mese, anno) ? [ ] 1 Che giorno della settimana? [ ] 1 Qual il nome di questo posto ? [ ] 1 Qual il suo numero di telefono ? [ ] 1 Quanti anni ha? [ ] 1 Quando nato? [ ] 1 Chi l attuale papa? [ ] 1 Chi era il precedente? [ ] 1 Qual il nome di sua madre da signorina?