Transcription of PLANILLA DE EVALUACIÓN CONDICION DE SALUD: …
1 Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires MINISTERIO de salud Este Certificado deber ser completado por especialista con letra clara y en forma completa. El mismo tiene car cter de declaraci n jurada. La Junta Evaluadora podr pedir informaci n ampliatoria al profesional que evalu al paciente. Apellido y Nombres DNI/LE/LC 2 - INTERACCIONES y RELACIONES INTERPERSONALES O VINCULARES (marcar con una cruz) PLANILLA DE EVALUACI N CONDICION de salud : DISCAPACIDAD CON DEFICIENCIA INTELECTUAL - mental Direcci n General de Redes y Programas de salud Departamento de Rehabilitaci n centro integral de EVALUACI N Y ORIENTACI N DE LA DISCAPACIDAD HOJA 1/3 P -1 NO SI CON APOYO Establece v nculos con su entorno familiar?
2 Establece contacto con otros externos a la familia? Establece v nculos con pares? Puede establecer v nculos duraderos? Regula las emociones e impulsos, verbales o f sicas en las interacciones con otros? 1. DIAGN STICOS CIE - 10 3 CUIDADO DE SU PROPIA salud (marcar con una cruz) SOLO CON APOYO NO LO REALIZA Concurre a Tratamiento Administraci n de la Medicaci n Realiza Actividades Deportivas/ Recreativas 4 PLAN TERAPEUTICO ACTUAL PSICOTERAP UTICO MODALIDAD/DISPOSITIVO FRECUENCIA PSICOFARMACOL GICO MEDICACI N DOSIS 5 ESCOLARIDAD (marcar con una cruz) 6 - LABORAL 7 -ESTUDIOS M DICOS Y PSICOL GICOS NECESARIOS PARA ELABORAR EL DIAGN STICO.
3 (Determinaci n de CI, Evaluaci n Neurocognitiva, MMPI-2, neuroim genes, etc.) Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires MINISTERIO de salud Direcci n General de Redes y Programas de salud Departamento de Rehabilitaci n centro integral de EVALUACI N Y ORIENTACI N DE LA DISCAPACIDAD HOJA 2/3 P -1 Trabajo en relaci n de dependencia Trabajo aut nomo Emprendimientos sociales productivos Talleres protegidos Otros No trabaja EDUCACION INICIAL PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA/ UNIVERSITARIA ADAPTACION CURRICULAR PROYECTO DE INTEGRACION ESCUELA ESPECIAL FORMACION LABORAL LEE Y ESCRIBE (SI/NO) 8 -RESUMEN DE HISTORIA CL NICA COMPLETA.
4 (Antecedentes, tiempo de evoluci n, estado actual, tratamientos, internaciones, pron stico, etc.) FIRMA Y MATRICULA PROFESIONAL M DICO ESPECIALISTA FIRMA Y MATRICULA PROFESIONAL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO de salud mental FECHA
