point Dieci quesiti in attesa di risposta sull’utilizzo ...

1 1 QUESITO N. 1 Che cosa si intende per fibrillazione atriale non valvolare? Il termine FA valvolare e quello corrispettivo di non val-volare sono stati usati con accezioni diverse nelle varie li-nee guida e nei trial che hanno portato alla registrazione dei NAO. Le linee guida dell American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/Heart Rhythm So-ciety (ACCF/AHA/HRS) del 2011 limitano l utilizzo del termine storico FA non valvolare ai casi in cui il disturbo del ritmo av-venga in assenza di valvulopatia reumatica, di un pregresso impianto di protesi valvolare o di una pregressa riparazione valvolare mitralica2. Le linee guida dell American College of Chest Physicians (ACCP) del 2012 includono solo la stenosi mitralica e gli impianti valvolari in genere tra i casi da assog-gettare a FA valvolare3.

2 Nell aggiornamento 2016 delle linee guida della Societ Europea di Cardiologia (ESC)4 si riconosce che la terminologia non n uniforme n soddisfacente, e si include nel termine valvolare la FA correlata alla valvulopa-tia reumatica (principalmente alla stenosi mitralica) o alla pre-senza di protesi valvolari meccaniche4. In realt la confusione terminologica riflessa dalla percezione dei cardiologi italiani, che solo nel 57% dei casi ritengono chiare le definizioni5. Il problema diventato cruciale con l introduzione dei NAO, in quanto il loro uso limitato alla FA non valvolare. Tale termi-ne stato inteso in senso molto restrittivo per il dabigatran etexilato nello studio RE-LY, escludendo non solo i pazienti con anamnesi di FA e portatori di protesi valvolari, ma anche quelli con qualsiasi forma di valvulopatia emodinamicamente rilevante6.

3 Gli altri trial hanno utilizzato il termine di FA valvo-lare in modo meno restrittivo: il ROCKET AF ha escluso solo pazienti con stenosi mitralica emodinamicamente significativa o protesi valvolari, ma ha permesso l inclusione di quelli con malattie valvolari diverse, nonch di pazienti con pregresse anuloplastica, commissurotomia o altre valvuloplastiche7. Lo studio ARISTOTLE8 ha escluso pazienti con stenosi mitralica INTRODUZIONEA distanza di oltre 3 anni dall introduzione in Italia del dabiga-tran e successivamente di rivaroxaban e apixaban, l utilizzo dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) per la profilassi tromboembo-lica della fibrillazione atriale (FA) stenta ancora a decollare, con ampie disomogeneit prescrittive tra le diverse realt regionali.

4 La prescrizione ancora ridotta dei NAO, e comunque inferiore rispetto alle aspettative, in parte secondaria alle limitazioni introdotte dai piani terapeutici nazionale e regionali, ma in par-te anche ad una comprensibile prudenza da parte dei clinici nell impiego esteso di farmaci realmente momento in cui i NAO si sono resi disponibili per il loro utilizzo nella pratica clinica quotidiana, sono sorti una serie di interrogativi relativi alla gestione pratica di questi farmaci nel mondo reale . Nella presente rassegna sono stati identifi-cati i 10 quesiti pi frequentemente sollevati dal clinico che gestisce sul campo il paziente con FA. Le risposte ai quesiti esprimono il punto di vista degli autori, in parte tuttavia sup-portato dalle evidenze provenienti dalle sottoanalisi condotte all interno dei grandi trial clinici randomizzati con i NAO nella FA, studi prospettici pubblicati successivamente, documenti di consenso e guida pratica della European Heart Rhythm As-sociation (EHRA)

5 quesiti in attesa di risposta sull utilizzo dei nuovi anticoagulanti orali nella fibrillazione atrialeRoberto Cemin1, Giuseppe Di Pasquale2, Paolo Colonna3, Raffaele De Caterina41 Divisione di Cardiologia, Ospedale Regionale San Maurizio, Cardiologia, Ospedale Maggiore, Bologna3 Cardiologia Ospedaliera, Policlinico di Bari4 Istituto di Cardiologia, Universit degli Studi G. d Annunzio , Chieti-PescaraAfter more than 3 years from the appearance in Italy of the non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs), their use for the prevention of thromboembolism in atrial fibrillation is still limited, with wide dif-ferences in prescriptions across regions. When NOACs became available for clinical practice, several doubts arose about their practical management in the real world.

6 This article analyses the 10 more frequent questions asked by clinicians dealing with NOACs in their daily activity with atrial fibrillation patients. The answers are synthetic and schematic with pragmatic suggestions that could help clinicians in their words. Atrial fibrillation; New oral anticoagulants; Prevention; Ital Cardiol 2016point breakg ital cardiol 2016 2016 Il Pensiero Scientifico EditoreRicevuto ; nuova stesura ; accettato Cemin dichiara di aver ricevuto onorari come membro di Local Expert Panel per Daiichi-Sankyo. Giuseppe Di Pasquale dichiara di aver ricevuto onorari per letture a congressi da Bayer, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo. Paolo Colonna dichiara di aver ricevuto onorari e/o fondi per la ricerca da Bayer, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo.

7 Raffaele De Caterina dichiara di aver ricevuto onorari e/o fondi per la ricerca da Bayer, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Novartis. Per la corrispondenza:Dr. Roberto Cemin Divisione di Cardiologia, Ospedale Regionale San Maurizio, Via L. Boehler 5, 39100 Bolzano e-mail: C G Ital CardIol 2016ridotti i dosaggi? Come ci si comporta di fronte ad un transitorio peggioramento della funzionalit renale (diarrea, disidratazione, ecc.)? possibile utilizzare i nuovi anticoagulanti orali nel paziente in dialisi? A differenza dei farmaci anti-vitamina K, che vengono essen-zialmente metabolizzati per via epatica16, i NAO sono tutti eliminati, almeno in parte, per via renale17. La percentuale di eliminazione renale massima (oltre l 80%) per il dabigatran, intermedia (circa il 50%) per edoxaban e minima per rivaroxa-ban e apixaban1.

8 In presenza di una funzione renale ridotta, si assister ad un aumento delle concentrazioni plasmatiche dei NAO, implicando una controindicazione al loro utilizzo o una riduzione del dosaggio. Sebbene esistano diversi modi per va-lutare la velocit di filtrazione glomerulare (GFR), la formula di Cockcroft-Gault, che stima la clearance della creatinina (CrCl) come approssimazione alla GFR considerando sesso, et , peso corporeo e creatinina sierica18 quella che stata sinora pi usata nei trial con i NAO, ed pertanto raccomandata. La formula qui riportata per comodit :(140 et ) x massa (in kg) x [ se femmina]CrCl = 72 x creatinina sierica (in mg/dl)Come consiglio generale, si raccomanda cautela all uso dei NAO gi per riduzioni della CrCl tra 50 e 30 ml/min, e di non usarli, con alcune eccezioni, per CrCl <30 sono per delle precisazioni da fare farmaco per far-maco, che derivano in parte dai foglietti illustrativi (Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto, RCP) dei vari farmaci, e in parte dalle linee guida, e specificatamente: dabigatran.

9 Approvato solo per CrCl 30 ml/min, per CrCl 50 ml/min non richiesto alcun aggiusta-mento posologico, per CrCl 30-49 ml/min, 150 mg bid possibile (secon-do l RCP), ma raccomandato il dosaggio di 110 mg bid (linee guida ESC), il dosaggio di 75 mg bid approvato solo negli Stati Uniti e non verr discusso qui; rivaroxaban: approvato per CrCl 15 ml/min, per CrCl 50 ml/min non richiesto alcun aggiusta-mento posologico, per CrCl 15-49 ml/min, usare 15 mg/die; apixaban: approvato per CrCl 15 ml/min, per creatinina sierica mg/dl non richiesto alcun aggiustamento posologico. L RCP specifica di ridurre la dose da 5 a mg bid in presenza di due dei tre seguenti criteri: et 80 anni, peso 60 kg, creatinina > mg/dl, per CrCl 15-29 ml/min, ridurre il dosaggio a mg bid; edoxaban: approvato per CrCl 15 ml/min, per CrCl 50 ml/min non richiesto alcun aggiusta-mento posologico, per 15-49 ml/min, ridurre il dosaggio a 30 NAO non andrebbero somministrati per riduzioni della CrCl <15 ml/min.

10 Pertanto questi farmaci non vanno sommi-moderato-severa ed altre condizioni diverse dalla FA che ri-chiedessero di per s l anticoagulazione cronica (ad esempio le protesi meccaniche), permettendo tuttavia il reclutamento di pazienti con altri tipi di valvulopatie e con bioprotesi. Infine, lo studio ENGAGE AF-TIMI 48 ha escluso pazienti con stenosi mitralica moderato-severa, mixoma atriale e protesi valvolari meccaniche, accettando le altre valvulopatie9. Questo diverso comportamento ha determinato diverse indicazioni registrati-ve dei vari una recente analisi pubblicata al riguardo10, dopo un attenta revisione di tutta la letteratura attuale, stato ri-conosciuto che i NAO, quando utilizzati in situazioni di FA con valvulopatie diverse dalla stenosi mitralica e dalle protesi meccaniche, non hanno portato a risultati diversi rispetto ad altri pazienti con FA, ed stato quindi proposto il termine di mechanical and rheumatic mitral valvular AF (MARM-AF) come descrizione accurata di un entit meritevole di essere tenuta separata da altre forme di FA che attualmente esclu-de il trattamento con NAO.