POS U(2016) Séquellesfonctionnelles ...

1 POST'U (2016). S quelles fonctionnelles apr s colectomie et r section ant rieure du rectum SFCD ET FMCHGE. SYMPOSIUM. ; Arnaud Alves (u) Service de chirurgie digestive, avenue de la c te de Nacre, CHU, 14000 Caen E-mail : similaire entre les groupes, l' tendue Introduction de la colectomie (CTT + AIR versus CST + AIS versus r sections coliques Apr s r section colo-rectale, des segmentaires) tait significativement s quelles fonctionnelles digestives et/ associ e une augmentation du ou g nito-urinaires peuvent appa- nombre de selles diurnes (4 vs 3 vs 2 %). ra tre. Il est indispensable de conna tre et nocturnes (1 vs 1 vs 0 %), l'utilisa- leurs facteurs de risque afin de pouvoir tion de ralentisseurs du transit (19,6 vs au mieux les pr venir, mais galement 2,4 vs 0 %). Il n'y avait pas de diff rence de les reconna tre et de les quantifier, significative en termes d'imp riosit , afin de les prendre en charge. De nom- d' pisode de fuite anale, ni de port de breux outils ont t d velopp s, mais protection.

2 Il y avait significativement tr s peu sont valid s. Nous aborderons plus d' pisode d'incontinence diurne successivement les s quelles fonction- par semaine apr s CTT + AIR versus nelles apr s colectomie, puis r section r section colique segmentaire (531,5. ant rieure du rectum en diff renciant vs 16,6) et plus d'excoriation p rin ale les r sultats des fonctions digestives et (18,5 vs 6,9 %). Apr s avoir ajust les g nito-urinaires. r sultats en fonction de l' ge, du sexe, Objectifs p dagogiques de la proc dure et de l'intervalle d' va- S quelles fonctionnelles luation, la polyexon ration tait li e Reconna tre et comprendre les l' tendue de la colectomie, l' ge cons quences fonctionnelles des apr s colectomie jeune et au d lai pr coce d' valuation. r sections coliques ou rectale haute Les r sections coliques segmentaires Les patients ayant une anastomose . Conna tre les outils pour valuer la (CS) sont le plus souvent r alis es pour moins de 20 cm de la marge anale qualit de vie des patients apr s cancer du c lon et la diverticulite sig- avaient le moins bon r sultat fonc- chirurgie colorectale mo dienne compliqu e.

3 La colecto- tionnel [1]. Dans la maladie de Crohn Conna tre leur prise en charge mie subtotale avec anastomose il o- colique, l'intervention habituellement sigmo dienne (CST + IS) ou totale avec r alis e est une CTT avec AIR [2]. anastomose il o-rectale (CTT + AIR), Le nombre de selles m dian est 4. sont indiqu es dans le traitement 5 par jour, mais 25 % ont plus de chirurgical des maladies inflamma- 5 selles par jour [2]. Andersson et al. ont toires chroniques de l'intestin, de la compar les r sultats fonctionnels chez polypose ad nomateuse familiale et 43 patients avec une atteinte colique du cancer du c lon. quivalente : 31 avec une CS et 12 avec une CTT + AIR. L'extension de la colec- tomie engendrait plus d'incontinence R sultats fonctionnels digestifs et de souillures et un nombre signi- apr s colectomie ficativement plus lev de selles En fonction de la longueur restante de (1,8 +/ 3 vs 4,9 +/ 4,6). Le nombre de c lon, le r sultat fonctionnel digestif segments coliques r s qu s tait un est diff rent comme le sugg re l' tude facteur ind pendant de polyexon ra- r trospective de You et al.

4 [1], ayant tion [3]. Concernant le taux de r cidive valu 233 patients, 145 apr s une clinique apr s r section colique seg- r section colique segmentaire, 42 une mentaire, il tait en r alit tout fait colectomie subtotale avec anastomose comparable dans une m ta-analyse, . il o-sigmo dienne et 56 une CTT + AIR. celui rapport apr s CTT + AIR (31-66 %. Avec un d lai de suivi (4,4 6,5 mois) vs 53-67 % 10 ans) [4]. Le b n fice 45. fonctionnel de la r section colique seg- st nose anastomotique colorectale R sultats fonctionnels g nito- mentaire par rapport la CTT + AIR a secondaire ou non un sepsis intra- urinaires apr s colectomie galement t rapport dans le syn- abdominal. En cas de st nose anasto- drome de Lynch [5]. motique, une ou plusieurs s ances En fonction de la technique de colec- de dilatation endoscopique peuvent tomie (carcinologique ou non), des En cas de colectomie tendue, la pr - permettre d'am liorer le r sultat s quelles g nito-urinaires peuvent en servation d'une partie du sigmo de et fonctionnel.

5 Apr s colectomie gauche th orie appara tre li s l'atteinte du de la charni re recto-sigmo dienne prophylactique pour diverticulite syst me nerveux autonome (SNA). semble am liorer les r sultats fonc- sigmo dienne, Ambrosetti et al. ont L'innervation autonome du pelvis tionnels [1]. C'est ce que sugg rent observ dans leur s rie prospective assure la fonction des organes g nito- 2 tudes r centes fran aises [6, 7]. Dans urinaires [11]. Le syst me sympathique de 68 patients, une st nose sympto- le travail de Manceau et al., le nombre permet l' jaculation chez l'homme matique chez 32 % [8]. Parmi ces moyen de selles diurnes, nocturnes et et la lubrification vaginale chez la 22 patients, 12 ont t trait s avec par 24 h tait respectivement de 3 1, femme ; le parasympathique permet succ s par dilatation endoscopique 0 1 et 3 2, chez 50 patients (d' ge l' rection et la miction. Le sympathique sans complication. En cas d' chec, une moyen 67 +/ 15 ans) avec un suivi lombaire pr -vert bral (T11, T12, L1).

6 Reprise chirurgicale peut tre envisa- moyen de 67 36 mois [6]. Trois quarts merge devant l'aorte abdominale g e. En cas de d gradation de la fonc- des patients avaient moins de 4 selles entre l'origine de l'art re m sent rique tion digestive, il faut voquer une r ci- par jour. La moyenne de selles par 24 h inf rieure et la bifurcation aortique dive de la maladie. Ainsi, une tude tait significativement r duite en cas pour constituer le plexus hypogas- r trospective bi-centrique fran aise, de conservation d'une longueur de sig- trique sup rieur. Il se divise ensuite en portant sur 144 patients op r s d'une mo de sup rieure 15 cm (2,3 2,2 vs regard du promontoire en 2 nerfs hypo- maladie de Crohn colique, a montr . 2,8 1,5). Dans l' tude de Duclos et al., gastriques droit et gauche. Leur trajet le nombre moyen de selles total et qu'une conservation d'une AIR fonc- tionnelle tait possible dans plus de est parall le celui des uret res, plut t nocturne tait respectivement de en dedans.

7 Ils cheminent au contact du 3,6 2,4, 0,5 0,9 chez 133 patients 85 % des cas, malgr un taux de r ci- dive clinique apr s CTT + AIR tr s lev fascia recti et relient le plexus hypo- (98 avec CST + AIS et 35 CTT + AIR) avec gastrique sup rieur au plexus pelvien un suivi m dian de 77 mois [7]. Des (58 % et 83 %), respectivement 5 et 10 ans [9]. L'int r t d'un traitement lat ral. Une ligature de l'art re m sen- pisodes d'incontinence aux gaz, aux t rique inf rieure lors d'une colecto- selles liquides et solides taient rap- m dical permet dans ce cas de conser- ver l'AIR et d'am liorer la fonction mie gauche carcinologique, trop pr s port s respectivement chez 28 (21 %), de l'aorte peut l ser le plexus hypo- 26 (20 %) et 0 patients ; 41 % utilisant anorectale. En cas d' chec, une proctec- tomie compl mentaire sera envisag e. gastrique sup rieur. Peu de donn es des ralentisseurs du transit et 11 % des sont actuellement connues concernant garnitures. Comparativement aux AIS, Tout r cemment l'int r t des probio- les s quelles g nito-urinaires apr s l'AIR augmentait significativement tiques en cas de s quelles digestifs a colectomie sans dissection du pelvis.

8 La polyexon ration (4,3 +/ 2,9 vs t valu apr s r section colorectale Les tudes prospectives ayant valu . 3,3 +/ 2,2 selles/j), les vacuations noc- chez 124 patients (82 c lon et 42 rec- sp cifiquement les fonctions g nito- turnes (40 vs 20 %). En analyse multi- tum). Parmi les 63 patients utilisant urinaires apr s colectomie gauche vari e, la r alisation d'une AIR et des probiotiques, 63,5 % des patients prophylactique pour diverticulite sig- la maladie inflammatoire chronique rapportaient une am lioration de leur mo dienne n'ont pas mis en vidence de l'intestin taient les 2 facteurs symptomatologie, en particulier apr s de s quelles [8, 12-13]. de risque de polyexon ration ; le colectomie droite et ex r se rectale type d'anastomose n'influen ant ni [10]. Dans le groupe colectomie droite, l'imp riosit , ni l'existence d'une l'utilisation de probiotique am liorait incontinence [7]. significativement la polyexon ration S quelles fonctionnelles (2,4 +/ 1,5 vs 2,8 +/ 1,9) et les troubles apr s r section ant rieure En r sum , les s quelles fonctionnelles de l' vacuation (33,3 vs 66,7 %).

9 Dans digestives sont plus fr quemment du rectum le groupe colectomie gauche, l'uti- observ es apr s colectomie tendue et lisation de probiotiques am liorait dans les maladies inflammatoires significativement la polyexon ration Introduction chroniques de l'intestin [1, 5-7]. La (1,4 +/ 1 vs 1,9 +/ 1,3). Toutefois, ces conservation de la charni re recto- r sultats sont nuancer car seulement L'ex r se du rectum est indiqu e prin- sigmo dienne et d'une longueur du 18 patients dans le groupe colectomie cipalement en cas de cancer du rectum, sigmo de, sous r serve d'imp ratifs droite et 23 patients dans le groupe mais peut tre r alis e dans les mala- carcinologiques et vasculaires, permet colectomie gauche ont t valu s [10]. dies inflammatoires chroniques de de diminuer les s quelles fonction- En r sum , un mauvais r sultat fonc- l'intestin, dans la polypose ad noma- nelles digestifs. tionnel digestif qu'il soit pr coce et/ou teuse familiale. Dans les indications tardif doit faire liminer non seule- non carcinologiques, la dissection se Prise en charge des s quelles ment une complication chirurgicale et/ fait au contact du tube digestif sans digestives apr s colectomie ou une r cidive de la maladie initiale curage ganglionnaire permettant de n cessitant une prise en charge sp - pr server au maximum l'innervation En cas de mauvais r sultat fonctionnel cifique.

10 Dans les autres situations, pelvienne autonome. La prise en digestif imm diat, il faut avant tout l'int r t des probiotiques m rite charge du cancer du rectum a b n fici . liminer une complication li e la d'autres valuations prospectives, voire d'avanc es th rapeutiques majeures proc dure chirurgicale comme une randomis e. au cours des 2 derni res d cennies 46. gr ce un meilleur bilan d'imagerie diurne et/ou nocturne (polyexon ra- 1,8 5 fois. 2 ans le r sultat se stabi- ( cho-endoscopie endo-rectale, image- tion par 24 h), un fractionnement des lise autour de 2 3,3 fois, puis 4 ans, rie par r sonance magn tique), per- selles (c'est- -dire l' mission r p t e de il est 2 fois plus fr quent et 5 ans mettant de proposer, pour les tumeurs plusieurs selles en quelques heures, entre 2 4 fois plus fr quent. Toutefois, localement volu es sous-p riton ales, imposant parfois au patient d'aller la au-del de 2 ans, 4 73 % rapportent un traitement n oadjuvant radioth - selle 4 5 fois en une deux heures de une polyexon ration, conduisant.)