Pour l’amélioration de la qualité, la gestion des risques ...

1 Janvier 2012 Janvier 2012 Pour l am lioration de la qualit , la gestion des risques et l valuation en Loire Atlantique et Vend e A nalyse des causes profondes : rappel th orique .. 1 Cadre conceptuel : Mod le de J. Reason .. 1 La m thode Alarm : principes .. 3 Pour mieux comprendre : exemple d application en obst trique .. 10 I nstallation de l application .. 14 P rise en main. Etude de cas .. 15 Analyse factuelle chronologique .. 17 Analyse syst mique .. 23 R parer les d fenses : mesures d am lioration .. 27 Visualisation, impression.

2 32 P our en savoir plus .. 34 A nalyse des causes profondes des v nements ind sirables : Rappel th orique L analyse des causes profondes ou syst mique des v nements ind sirables li s aux soins est une d marche de gestion des risques visant l am lioration des pratiques profesionnelles. Il s agit d une d marche a posteriori, c est- -dire r alis e apr s la survenue d un v -nement, en remontant le cours de l histoire. L objectif est de d tecter les carts par rapport aux pratiques de r f rence et de comprendre l encha nement des diff rents dysfonctionnements ayant conduit l v nement.

3 Seule une analyse syst matique et syst mique des conditions pr alables l v ne-ment, allant au-del des circonstances imm diates de l accident, permet de mettre en place des mesures efficaces pour viter la r cidive ou pour diminuer la gravit de l v nement. L analyse syst mique peut tre r alis e dans le cadre de l analyse des v nements ind sirables des cellules CAFEI des p les, des comit s de retour d exp riences (CREX) ou des Revues Morbi-Mortalit (RMM). Elle concerne galement l analyse des v nements porteurs de risque pour les praticiens, exer ant une sp cialit risque, engag s dans une proc dure individuelle d accr ditation.

4 Cadre conceptuel : mod le de James Reason Le Mod le de Reason propos par le Professeur James Reason de la Manchester University, Royaume Uni, aide comprendre pourquoi les accidents surviennent et mettre en relief la complexit des relations de cause effet. Le mod le cr par Reason est galement appel swiss cheese model . Les d -fenses, les barri res et les s curit s peuvent tre compar es des tranches de gruy re avec des trous qui symbolisent les failles dans chaque niveau de d fense. Pour qu un accident ait lieu, il faut que des faiblesses ( trous ) dans les d fenses et les barri res de s curit soient en perspective chaque niveau de s curit.

5 C est ce qui explique que le plus souvent, plusieurs incidents en cha ne sont n cessaires pour provoquer un accident li aux soins. Pour viter un accident, il suffit qu une seule des faiblesses situ e sur l un de ces niveaux de s curit soit supprim e. 1 2 Tout op rateur fait des erreurs, et il est m me impossible d imaginer un op ra-teur qui n en fasse pas. Ces erreurs sont dites "PATENTES" (manifestes, imm -diates, cart de soins). La plupart des accidents sont la cons quence d une succession de faits ou de comportements qui conduisent l accident.

6 La s curit repose sur la mise en place de "protections, d fenses" qui sont des organisations d finies du travail pour r cup rer les erreurs des op rateurs. Au-cune de ces proc dures n est suffisante seule pour procurer une s curit to-tale, mais leur empilement permet de bloquer presque toutes les propagations d erreurs dans le syst me. L organisation du travail, sa conception et sa gouvernance par la hi rarchie, p sent sur la fr quence et le type d erreur des op rateurs. Mais les dysfonction-nements ce niveau sont longtemps invisibles : on les appelle des erreurs LA-TENTES (facteurs contributifs, causes ) L approche de James Reason est donc tr s utile a posteriori pour tenter de d passer le cadre de l erreur humaine et pour agir sur les syst mes de d fense et d alerte et les conditions d exercice professionnel : si un accident se produit, l important n est pas de savoir qui a fait une erreur, mais d identifier pourquoi et comment le syst me de s curit a failli.

7 PatientSoignant quipeT chesConditions de travailOrganisationDynamique de survenue d un incidentCauses latentesContexte institutionnelIncidentD apr s J. REASON 3 * Source : La M thode Alarm - CCECQA La M thode Alarm : principes D finition* La m thode Alarm est une m thode d analyse des causes des v nements ind si-rables adapt e au milieu hospitalier. Cette derni re analyse les d fauts inh rents au syst me hospitalier, erreurs syst miques , tels que son mode d organisation, ses modalit s de fonctionnement, les qualit s de ses d fenses.

8 Cette m thode permet, apr s avoir r alis une analyse syst matique et structur e des erreurs syst miques, d affirmer que les d fauts du syst me sont l origine d accidents et d laborer des recommandations et de mettre en place des mesures correctrices. Cette m thode a t d velopp e la fin des ann es 1990, par une quipe de psy-chologues hospitalo-universitaires anglais (Clinical Risk Unit, London) associ e des membres de l association de la gestion du contentieux et des risques . Ce groupe de recherche a adapt les m thodes utilis es dans l industrie au milieu hospitalier.

9 Objectifs* En affirmant que les d fauts du syst me peuvent tre l origine d accidents, cette m thode a pour objectifs de : Mieux comprendre les causes des accidents en mettant l accent sur les fac-teurs organisationnels pr existants et non pas sur les individus qui font des erreurs, D tecter les d fauts du syst me, Elaborer des recommandations, Mettre en uvre des mesures correctives. Ainsi, l analyse syst mique (analyse profonde des causes) conduit des strat gies d am lioration de la s curit du patient. Les 6 tapes de la m thode Alarm 4 1 - Reconstitution chronologique factuelle et non interpr tative Elle permet d obtenir la chronologie sur un support clair pour conduire l analyse syst mique.

10 Elle doit tre r alis e rapidement apr s la survenue de l v nement ind sirable, m me si l analyse syst mique est diff r e. - La premi re t che est de bien d finir le probl me analyser, c est- -dire l v ne-ment ind sirable principal l origine de la suite. Le but n est pas d analyser les cons quences de l v nement mais d tudier la succession des l ments ayant conduit l v nement. - La chronologie des v nements doit ensuite tre r alis e minutieusement, heure par heure si besoin, en notant qui a fait quoi, quand et o . Les noms et fonctions doivent tre anonymes.