PPTC 055 : Demande De Renouvellement Simplifié De ...

1 PROT G UNE FOIS REMPLI - BPage 1 de 5 PPTC 055 (04-2022) (AVAILABLE IN ENGLISH - PPTC 054) Demande DE Renouvellement SIMPLIFI DE PASSEPORT POUR ADULTE pour les Canadiens admissibles pr sentant une Demande au Canada ou des tats-Unis Avertissement : Toute d claration fausse ou trompeuse concernant la pr sente Demande et tout document l appui, y compris la dissimulation de tout fait important, peut tre un motif de refus de d livrance d un passeport, de r vocation d un passeport valide et/ou d'imposition d une p riode de refus de services de passeport, ainsi qu un motif de poursuite criminelle en vertu du paragraphe 57 (2) du Code criminel ( 1985, C-46).

2 Taper ou crire en LETTRES MAJUSCULES l'encre noire ou bleu fonc .1 RENSEIGNEMENTS PERSONNELS (VOIR DIRECTIVES, SECTION I)Nom de famille tel qu il est inscrit dans le passeport ant rieurPr nom(s) tel qu il est inscrit dans le passeport ant rieurTous les noms de famille ant rieurs (incluant le nom de famille la naissance, si diff rents de celui qui pr c de. Ils ne figureront pas sur le passeport.)Nom de famille de votre m re la naissanceDate pr vue du d partInconnueMoisJourIl est recommand de ne pas finaliser vos plans de voyage avant d avoir re u le passeport demand.

3 Lieu de tat (s'il y a lieu)Date de naissance telle qu elle est inscrite dans le passeport ant rieur(AAAA-MM-JJ)Sexe tel qu il est inscrit dans le passeport ant rieurF F mininM MasculinX Un autre genreCouleur naturelle des yeuxTaille (cm ou po)Adresse actuelle du lieu de r sidenceNum tatCode postalAdresse postale (si diff rente de l'adresse actuelle du lieu de r sidence)Num tatCode postalAdresse courrielT l phone (jour)T l phone (autre)D claration Je d clare solennellement que je suis citoyen(ne) canadien(ne) et que l ensemble des renseignements et des d clarations que renferme cette Demande , ainsi que tous les documents et photos pr sent s l appui de celle-ci, sont authentiques et v ridiques.

4 Je d clare avoir lu et compris l Avertissement figurant en haut de cette page et l Avis de confidentialit dans les directives section K. Je consens la collecte, l utilisation et la divulgation de mes renseignements personnels ainsi qu il est nonc dans l Avis de confidentialit .Signer l'int rieur du cadreSignature (voir Directives, section I)Sign Ville tatDate (AAAA-MM-JJ)2 PASSEPORT CANADIEN LE PLUS R CENT (VOIR DIRECTIVES, SECTION J) Joignez tous les passeports canadiens qui vous ont t d livr s et qui ne sont pas expir ro de passeportDate de d livrance (AAAA-MM-JJ)Date d'expiration (AAAA-MM-JJ)

5 Si vous n tes pas en mesure de fournir les renseignements relatifs votre passeport le plus r cent, vous ne pouvez pas utiliser ce formulaire. Tout passeport ayant t endommag ou d clar perdu ou vol ne sera pas retourn . Tout passeport non retourn sera d truit en toute s curit afin de prot ger vos renseignements personnels. Si vous soumettez un passeport, souhaitez vous qu il soit annul et qu il vous soit retourn ?Oui, veuillez me retourner le passeport. Si cette case n est pas coch e, le passeport ne vous sera pas retourn et sera d truit en toute s curit.

6 3 CITOYENNET CANADIENNE remplir si vous tes n l'ext rieur du Canada entre le 15 f vrier 1977 et le 16 avril 1981 ) tes-vous un citoyen naturalis canadien, -d. avez-vous obtenu votre citoyennet canadienne la suite de votre immigration au Canada?Oui, allez la page 2 Non, passez la question b)b) Est-ce qu'un de vos parents est n au Canada?Oui, allez la page 2 Non, passez la question c)c) Quand votre dernier certificat de citoyennet canadienne vous a-t-il t d livr ?Apr s le 1er janvier 2007, pr sentez le certificat avec votre Demande (l'original seulement).

7 Avant le 1er janvier 2007, remplissez et pr sentez le formulaire PPTC 001, Preuve de citoyennet canadienne Renseignements suppl mentaires, t l chargeable 2 de 5 PPTC 055 (04-2022) 4 DUR E DE VALIDIT (VOIR DIRECTIVES, SECTION C)Choisir l'une (1) des dur es de validit suivantes :5 ans ou 10 ans5 RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUPPL MENTAIRESR emarque : Si vous manquez d'espace, joignez le formulaire PPTC 056, Renseignements suppl mentaires Adresse et emploi, qui se trouve l adresse au cours des deux (2) derni res ann esM me que l'adresse actuelle du lieu de r sidenceDiff rente de l'adresse actuelle du lieu de r sidence (remplissez ci-dessous) tat/PaysCode postalDu (AAAA-MM)Au (AAAA-MM) tat/PaysCode postalDu (AAAA-MM)Au (AAAA-MM)BOccupation au cours des deux (2) derni res ann es (cochez tous les choix pertinents).

8 J'ai occup un emploi ( temps plein ou partiel)J'ai fr quent un ou des tablissements d'enseignement ( temps plein ou partiel)Autre, p. ex. personne au foyer, sans emploi ou la retraiteInscrivez les d tails concernant les deux (2) derni res ann es comme suit: Employeur, cole ou autreAdresseT l phone (jour)Domaine d'emploi ou d' tudesDate (du)Date (au)6R F RENCESF ournissez les renseignements suivants au sujet de deux (2) personnes qui ne sont pas des membres de votre famille, qui sont g es de 18 ans et plus et qui vous connaissent depuis au moins deux (2) ans.

9 Elles doivent consentir fournir leurs coordonn es, car il se pourrait que l'on communique avec elles pour confirmer votre identit . Pour obtenir de plus amples renseignements sur la d finition d'un membre de votre famille du Programme de passeport, visitez Nom de famillePr nom(s)Lien avec le requ rantAdresseNum postalT l phone (jour)T l phone (autre)Adresse courrielMe conna t depuisNombre d'ann es2. Nom de famillePr nom(s)Lien avec le requ rantAdresseNum postalT l phone (jour)T l phone (autre)Adresse courrielMe conna t depuisNombre d'ann es7 COORDONN ES DE LA PERSONNE CONTACTER EN CAS D'URGENCE (FACULTATIF)Ces renseignements seront utiles si vous avez besoin d'aide en urgence l'ext rieur du de famillePr nom(s)Lien avec le requ rantT l phone (jour)T l phone (autre)Adresse courrielAdresse actuelle du lieu de r sidenceNum tatCode postalSignature du requ rantDate (AAAA-MM-JJ)

10 Page 3 de 5 PPTC 055 (04-2022) Demande DE Renouvellement SIMPLIFI DE PASSEPORT POUR ADULTE pour les Canadiens admissibles pr sentant une Demande au Canada ou des tats-UnisDIRECTIVESAQUI PEUT UTILISER CE FORMULAIRE?Avis important : il est recommand de ne pas finaliser vos plans de voyage avant de recevoir le passeport demand .Remarque : s il s agit de votre premi re Demande de passeport canadien, vous devez faire la Demande pour un nouveau passeport et compl ter le formulaire PPTC 154, Demande de passeport g n rale pour renouveler votre passeport canadien, vous devez pr senter les l ments suivants de votre passeport le plus r cent : num ro de passeport; date d mission; date d passeport : doit avoir t mis dans les 15 derni res ann es; doit avoir t d livr avec une p riode de validit de 5 ou de 10 ans.