PPTC 154 : Demande De Passeport Générale Pour Adulte …

1 PROT G UNE FOIS REMPLI - BPage 1 de 8 Demande DE Passeport G N RALE pour Adulte pour les Canadiens de 16 ans et plus pr sentant une Demande au Canada ou des tats-Unis Avertissement : Toute d claration fausse ou trompeuse concernant la pr sente Demande et tout document l appui, y compris la dissimulation de tout fait important, peut tre un motif de refus de d livrance d un Passeport , de r vocation d un Passeport valide et/ou d imposition d une p riode de refus de services de Passeport , ainsi qu un motif de poursuite criminelle en vertu du paragraphe 57 (2) du Code criminel ( 1985, C-46). (AVAILABLE IN ENGLISH - PPTC 153 )PPTC 154 (03-2022) Taper ou crire en LETTRES MAJUSCULES l'encre noire ou bleu fonc .1 RENSEIGNEMENTS PERSONNELS (VOIR DIRECTIVES, SECTION I)Nom de famille que vous d sirez inscrire sur le passeportPr nom(s) que vous d sirez inscrire sur le passeportTous les noms de famille ant rieurs (incluant le nom de famille la naissance, si diff rents de celui qui pr c de.)

2 Ils ne figureront pas sur le Passeport .)Nom de famille de votre m re la naissanceDate pr vue du d partInconnueMoisJourIl est recommand de ne pas finaliser vos plans de voyage avant d avoir re u le Passeport demand .Lieu de tat (s'il y a lieu)Date de naissance(AAAA-MM-JJ)Sexe F F mininM MasculinX Un autre genreCouleur naturelle des yeuxTaille (cm ou po)Adresse actuelle du lieu de r sidenceNum tatCode postalAdresse postale (si diff rente de l'adresse actuelle du lieu de r sidence)Num tatCode postalAdresse courrielT l phone (jour)T l phone (autre)D claration Je d clare solennellement que je suis citoyen(ne) canadien(ne) et que l ensemble des renseignements et des d clarations que renferme cette Demande , ainsi que tous les documents et photos pr sent s l appui de celle-ci, sont authentiques et v ridiques. Je d clare avoir lu et compris l Avertissement figurant en haut de cette page et l Avis de confidentialit dans les directives section N.

3 Je consens la collecte, l utilisation et la divulgation de mes renseignements personnels ainsi qu il est nonc dans l Avis de confidentialit .Signer l'int rieur du cadreSignature (voir Directives, section I)Date (AAAA-MM-JJ)Sign Ville tat2D CLARATION DU R PONDANT (VOIR DIRECTIVES, SECTION J)Remarque : Vous ou votre r pondant pouvez remplir cette section, l exception des quatre champs en gras qui doivent tre remplis par votre r de famille dans le passeportPr nom(s)Date de naissance (AAAA-MM-JJ)Num ro de Passeport canadienDate de d livrance (AAAA-MM-JJ)Date d'expiration (AAAA-MM-JJ)Lien avec le requ rantT l phone (jour)T l phone (autre)Adresse actuelle du lieu de r sidenceNum tatCode postalD claration Je d clare solennellement que je connais personnellement le requ rant nomm ci-dessus depuis au moins deux (2) ans. J ai sign au verso d une (1) des photos pour certifier que l image repr sente v ritablement le requ rant.

4 S il y avait lieu, j ai sign et dat une copie de chaque document l appui de l identit du requ rant pour confirmer que j ai vu les originaux. Je reconnais et je comprends qu il m incombe de valider au meilleur de ma connaissance toutes les pages du formulaire de Demande et toutes les pi ces d identit pertinentes. Je d clare avoir lu et compris l avertissement figurant dans le haut de la page 1 de la pr sente Demande et l avis de confidentialit la section N des directives. Je consens la collecte, l utilisation et la divulgation de mes renseignements personnels ainsi qu il est nonc dans l avis de confidentialit .Signature du r pondantJe connais le requ rant depuisDate (AAAA-MM-JJ)Sign Nombre d'ann esVille tatPage 2 de 8 PPTC 154 (03-2022) 3 DOCUMENT DE VOYAGE CANADIEN ANT RIEUR (VOIR DIRECTIVES, SECTION K) Un document de voyage canadien ( Passeport , certificat d'identit ou titre de voyage pour r fugi s) vous a-t-il t d livr votre nom actuel ou tout autre nom?

5 NonOui (pr cisez)Num roDate de d livrance (AAAA-MM-JJ)Si le document de voyage canadien n'a pas expir , vous devez le joindre votre Demande . Tout Passeport endommag ou qui a d j t d clar perdu ou vol ne sera pas retourn et sera d truit en toute s curit afin de prot ger vos renseignements personnels. Aimeriez-vous que le Passeport ant rieur soit annul et vous soit retourn ?Oui, veuillez me le retourner. Si cette case n est pas coch e, le Passeport ne vous sera pas retourn et sera d truit en toute s curit .Remarque : Si un document de voyage canadien a t d clar perdu, vol ou endommag , ou qu il est inaccessible sans tre encore expir , remplissez le formulaire PPTC 203, D claration concernant un document de voyage canadien perdu, vol , inaccessible, endommag ou trouv , t l chargeable Une fois d clar endommag , perdu, vol , ou inaccessible, un document de voyage canadien n'est plus valide. Des frais administratifs seront exig s pour remplacer un document de voyage canadien perdu, vol ou endommag qui n est pas expir.

6 4 PREUVE DE CITOYENNET CANADIENNE (VOIR DIRECTIVES, SECTION M)A remplir si vous tes n au Canada. Pr sentez un (1) des documents suivants (l'original seulement) :Certificat de naissance d livr par une province ou un territoire canadienCertificat de citoyennet canadienneNum ro d'inscription ou d'enregistrementDate de d livranceNum ro de certificatDate de d livrance ou Date d'entr e en vigueur de la citoyennet B remplir si vous tes n l'ext rieur du ) Pr sentez un (1) des documents suivants (l'original seulement) :Certificat de citoyennet canadienneCertificat d'inscription d'une naissance l' tranger (d livr par le greffier de la citoyennet canadienne)Certificat de naturalisationCertificat de r tention de la citoyennet canadienne (d livr avant le 15 f vrier 1977)Num ro de certificatDate de d livrance ou Date d'entr e en vigueur de la citoyennet 2) remplir si vous tes n l'ext rieur du Canada entre le 15 f vrier 1977 et le 16 avril 1981 inclusivement.

7 (vous n'avez pas remplir cette section si vous pr sentez un certificat de citoyennet canadienne d livr apr s le 1er janvier 2007).a) tes-vous un citoyen naturalis canadien, -d. avez-vous obtenu votre citoyennet canadienne la suite de votre immigration au Canada?Oui, allez la section 5 Non, passez la question b)b) Est-ce qu'un de vos parents est n au Canada?Oui, allez la section 5 Non, remplissez et pr sentez le formulaire PPTC 001, Preuve de citoyennet canadienne Renseignements suppl mentaires, t l chargeable D'IDENTIT SUPPL MENTAIRES (VOIR DIRECTIVES, SECTION L)Vous devez fournir au moins un (1) document pour appuyer votre identit . Le document d identification doit tre valide et d livr par une autorit gouvernementale f d rale, provinciale/territoriale (ou son quivalent local l' tranger). La pi ce d'identit doit inclure votre nom, votre date de naissance, votre signature et votre photo.

8 Un ou plusieurs document(s), lorsqu'ils sont combin s, peuvent tre utilis s pour remplir ces crit res. Si vous pr sentez votre Demande en personne, vos documents originaux seront valid s et vous seront retourn s. Si vous pr sentez votre Demande par la poste, veuillez fournir une copie des deux c t s de vos documents d'identit sign e et dat e par votre r : Les documents fournis pour cette section doivent tre diff rents de la preuve de citoyennet canadienne fournie la section de documentNum ro du documentDate d'expiration (s'il y a lieu AAAA-MM-JJ)Votre nom tel qu'il figure dans le documentType de documentNum ro du documentDate d'expiration (s'il y a lieu AAAA-MM-JJ)Votre nom tel qu'il figure dans le documentSignature du requ rantDate (AAAA-MM-JJ)Page 3 de 8 PPTC 154 (03-2022) 6 DUR E DE VALIDIT (VOIR DIRECTIVES, SECTION C)Choisir l'une (1) des dur es de validit suivantes :5 ans ou10 ans 7 RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUPPL MENTAIRESR emarque.

9 Si vous manquez d'espace, joignez le formulaire PPTC 056, Renseignements suppl mentaires Adresse et emploi, qui se trouve l adresse au cours des deux (2) derni res ann esM me que l'adresse actuelle du lieu de r sidenceDiff rente de l'adresse actuelle du lieu de r sidence (remplissez ci-dessous) tatPaysCode postalDu (AAAA-MM)Au (AAAA-MM) tatPaysCode postalDu (AAAA-MM)Au (AAAA-MM)BOccupation au cours des deux (2) derni res ann es (cochez tous les choix pertinents) :J'ai occup un emploi ( temps plein ou partiel)Autre, p. ex. personne au foyer, sans emploi ou la retraiteJ'ai fr quent un ou des tablissements d'enseignement ( temps plein ou partiel)Inscrivez les d tails concernant les deux (2) derni res ann es comme suit : Employeur, cole ou autreAdresseT l phone (jour)Domaine d'emploi ou d' tudesDate (du)Date (au)8R F RENCESF ournissez les renseignements suivants au sujet de deux (2) personnes qui ne sont ni des membres de votre famille ni votre r pondant, qui sont g es de 18 ans et plus et qui vous connaissent depuis au moins deux (2) ans.

10 Elles doivent consentir fournir leurs coordonn es, car il se pourrait que l'on communique avec elles pour confirmer votre identit . pour obtenir de plus amples renseignements sur la d finition d'un membre de votre famille du Programme de Passeport , visitez Nom de famillePr nom(s)Lien avec le requ rantAdresseNum tatPaysCode postalT l phone (jour)T l phone (autre)Adresse courrielMe conna t depuisNombre d'ann es2. Nom de famillePr nom(s)Lien avec le requ rantAdresseNum tatPaysCode postalT l phone (jour)T l phone (autre)Adresse courrielMe conna t depuisNombre d'ann es9 COORDONN ES DE LA PERSONNE CONTACTER EN CAS D'URGENCE (FACULTATIF)Ces renseignements seront utiles si vous avez besoin d aide en urgence l ext rieur du de famillePr nom(s)Lien avec le requ rantT l phone (jour)T l phone (autre)Adresse courrielAdresse actuelle du lieu de r sidenceNum tatCode postalSignature du requ rantDate (AAAA-MM-JJ)Page 4 de 8 PPTC 154 (03-2022) Demande DE Passeport G N RALE pour Adulte pour les Canadiens de 16 ans et plus pr sentant une Demande au Canada ou des tats-UnisDIRECTIVESAADMISSIBILIT AU Passeport CANADIENAvis important : Nous vous recommandons de ne pas finaliser vos plans de voyage avant que vous soyez en possession du Passeport demand.