PPTC 156 F : Demande De Passeport Générale Pour Enfant ...

1 PROT G UNE FOIS REMPLI - B. Sauvegarder R initialiser Imprimer Page 1 de 8. Demande DE Passeport G N RALE POUR Enfant . pour les Canadiens de moins de 16 ans pr sentant une Demande au Canada ou des tats-Unis Avertissement : Toute d claration fausse ou trompeuse concernant la pr sente Demande et tout document l'appui, y compris la dissimulation de tout fait important, peut tre un motif de refus de d livrance d'un Passeport , de r vocation d'un Passeport valide et/ou l'imposition d'une p riode de refus de services de Passeport , ainsi qu'un motif de poursuite criminelle en vertu du paragraphe 57 (2) du Code criminel ( 1985, C-46). Taper ou crire en LETTRES MAJUSCULES l'encre noire ou bleu fonc . Lire les instructions 1 RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUR L' Enfant (VOIR DIRECTIVES, SECTION J). Nom de famille que vous d sirez inscrire sur le Passeport Pr nom(s) que vous d sirez inscrire sur le Passeport Tous les noms de famille ant rieurs (incluant le nom de famille la naissance, si diff rents de celui qui pr c de.)

2 Ils ne figureront pas sur le Passeport .) Date pr vue du d part Il est recommand de ne pas finaliser vos plans de voyage avant Lieu de naissance d'avoir re u le Passeport demand . Mois Jour Inconnue Ville Pays tat (s'il y a lieu). (AAAA-MM-JJ) Sexe Couleur naturelle des yeux Taille (cm ou po). Date de naissance F F minin M Masculin X Un autre genre Adresse actuelle du lieu de r sidence Num ro Rue App. Ville tat Code postal Adresse postale (si diff rente de l'adresse actuelle du lieu de r sidence). Num ro Rue App. Ville tat Code postal Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas tenus de signer le formulaire de Signer l'int rieur du cadre Demande , mais nous encourageons les enfants de 11 15 ans signer cette section. Seul l' Enfant doit signer dans l'espace r serv cette fin, la section 1. ou dans le Passeport de l' Enfant une fois qu'il est re u. Date (AAAA-MM-JJ) Sign.

3 Signature de l' Enfant (voir Directives, section J). Ville tat 2 RENSEIGNEMENTS SUR LE PARENT REQU RANT ET LES AUTRE(S) PARENT(S) (VOIR DIRECTIVES, SECTION K). L' Enfant fait-il actuellement l'objet d'une proc dure d'adoption ou est-il pris en charge de fa on partielle ou totale par les services provinciaux ou territoriaux d'aide la famille au Canada? Non Oui, inclure tous les documents Y a-t-il des ententes de s paration, des ordonnances de la cour ou des proc dures judiciaires Non Oui, inclure tous les documents concernant l' Enfant qui font r f rence la garde, aux responsabilit s d cisionnelles, aux droits de visite, aux temps parental et/ou la mobilit ? Lien entre le requ rant (parent ou tuteur l gal) et l'autre parent ou tuteur l gal Date de mariage (s'il y a lieu) (AAAA-MM-JJ). Requ rant (parent ou tuteur l gal) Autre parent ou tuteur l gal Nom de famille actuel Nom de famille actuel Pr nom(s) Pr nom(s).

4 Tous les noms de famille ant rieurs (si diff rents de celui qui pr c de) Tous les noms de famille ant rieurs (si diff rents de celui qui pr c de). Date de naissance (AAAA-MM-JJ) Pays de naissance Date de naissance (AAAA-MM-JJ) Pays de naissance Adresse actuelle du lieu de r sidence Adresse actuelle du lieu de r sidence Numero Rue. App. Ville tat Code Postal/ZIP Numero Rue. App. Ville tat Code Postal/ZIP. T l phone (jour) T l phone (autre) T l phone (jour) T l phone (autre). Adresse courriel Adresse courriel D claration Je d clare solennellement que l' Enfant nomm la section 1 est citoyen canadien, que D claration Je d clare solennellement que l' Enfant nomm la section 1 est citoyen canadien, que je suis le parent ou le tuteur l gal de cet Enfant et que tous les renseignements fournis dans la pr sente je suis le parent ou le tuteur l gal de cet Enfant et que tous les renseignements fournis dans la pr sente Demande , ainsi que les documents et les photos de l' Enfant pr sent s l'appui de celle-ci, sont Demande , ainsi que les documents et les photos de l' Enfant pr sent s l'appui de celle-ci, sont authentiques et v ridiques.

5 Je d clare avoir lu et compris l'Avertissement figurant en haut de la page 1 authentiques et v ridiques. Je d clare avoir lu et compris l'Avertissement figurant en haut de la page 1. et l'Avis de confidentialit de la section O. Je consens la collecte, l'utilisation et la divulgation de et l'Avis de confidentialit de la section O. Je consens la collecte, l'utilisation et la divulgation de mes renseignements personnels et de ceux de l' Enfant , comme il est nonc dans l'Avis de mes renseignements personnels et de ceux de l' Enfant , comme il est nonc dans l'Avis de confidentialit . confidentialit . Signature du requ rant (signez aussi la section 5) Fait le Sign Signature de l'autre parent ou tuteur l gal Fait le Sign . PPTC 156 (10-2021) F (AVAILABLE IN ENGLISH - PPTC 155 E). Sauvegarder R initialiser Imprimer Page 2 de 8. Lire les instructions 3 DOCUMENT DE VOYAGE CANADIEN ANT RIEUR (VOIR DIRECTIVES, SECTION L).

6 Un document de voyage canadien ( Passeport , certificat d'identit ou titre de voyage pour r fugi s) a-t-il t d livr l' Enfant son nom actuel ou tout autre nom? Num ro Date de d livrance (AAAA-MM-JJ). Non Oui (pr cisez). Si le document de voyage canadien n'a pas expir , vous devez le joindre votre Demande . Tout Passeport endommag ou qui a d j t d clar perdu ou vol ne sera pas retourn et sera d truit en toute s curit afin de prot ger vos renseignements personnels. Aimeriez-vous que le Passeport ant rieur soit annul et vous soit retourn ? Oui, veuillez me le retourner. Si cette case n'est pas coch e, le Passeport ne vous sera pas retourn et sera d truit en toute s curit . Remarque : Si un document de voyage canadien a t d clar comme perdu, vol ou endommag , ou qu'il est inaccessible sans tre encore expir , remplissez le formulaire PPTC 203, D claration concernant un document de voyage canadien perdu, vol , inaccessible, endommag ou trouv , t l chargeable Une fois d clar endommag , perdu, vol , ou inaccessible, un document de voyage canadien n'est plus valide.

7 Des frais administratifs seront exig s pour remplacer un document de voyage canadien perdu ou vol qui n'est pas expir . 4 PREUVE DE CITOYENNET CANADIENNE (VOIR DIRECTIVES, SECTIONS K ET M). Pr sentez un (1) des documents suivants (l'original seulement) : Certificat de naissance provincial ou territorial canadien Num ro d'inscription ou d'enregistrement Date de d livrance Remarque : Un certificat de naissance d taill indiquant le nom de l' Enfant et des parents peut aussi servir de preuve acceptable de filiation (voir directives section K). Num ro de certificat Date de d livrance ou Date d'entr e en vigueur de la citoyennet . Certificat de citoyennet canadienne 5 D CLARATION DU REQU RANT. Nom de famille du requ rant Pr nom(s) du requ rant Lien avec l' Enfant Nom de famille de l' Enfant Pr nom(s) de l' Enfant D claration Je d clare solennellement que l' Enfant susnomm est un citoyen canadien, que les photos ci-jointes ne sont pas retouch es et qu'elles repr sentent v ritablement l' Enfant , et que toutes les d clarations et informations contenues dans la pr sente Demande et relatives tout document l'appui sont v ridiques.

8 Je d clare avoir lu et compris l'Avertissement figurant la page 1 et l'Avis de confidentialit (voir la section O). Je consens ce que le Programme de Passeport d'Immigration, R fugi s et Citoyennet Canada ainsi que d'autres institutions du gouvernement f d ral, des bureaux du gouvernement du Canada l' tranger et des tierces parties recueillent, utilisent et divulguent mes renseignements personnels et ceux de l' Enfant , comme indiqu dans l'Avis de confidentialit . Signature du requ rant Date (AAAA-MM-JJ) Sign . Ville tat 6 D CLARATION DU R PONDANT (VOIR DIRECTIVES, SECTION N). Le r pondant doit conna tre le requ rant identifi la section 5. Remarque: Le r pondant ou le requ rant peut remplir cette section, l'exception des quatre champs en gras qui doivent tre remplis par votre r pondant. Nom de famille dans le Passeport Pr nom(s). Date de naissance (AAAA-MM-JJ) Num ro de Passeport canadien Date de d livrance (AAAA-MM-JJ) Date d'expiration (AAAA-MM-JJ).

9 Lien avec le requ rant (parent ou tuteur l gal) T l phone (jour) T l phone (autre). Adresse actuelle du lieu de r sidence Num ro Rue App. Ville tat Code postal Nom au complet du requ rant (parent ou tuteur l gal) Nom au complet de l' Enfant D claration Je d clare solennellement que je connais personnellement le requ rant nomm ci-dessus depuis au moins deux (2) ans. J'ai sign au verso d'une (1) des photos pour certifier que l'image repr sente v ritablement l' Enfant . S'il y avait lieu, j'ai sign et dat une copie de chaque document l'appui de l'identit du requ rant pour confirmer que j'ai vu les originaux. Je reconnais et je comprends qu'il m'incombe de valider au meilleur de ma connaissance toutes les pages du formulaire de Demande et toutes les pi ces d'identit pertinentes. Je d clare avoir lu et compris l'avertissement figurant en haut de la page 1 de la pr sente Demande et l'avis de confidentialit la section N des directives.

10 Je consens la collecte, l'utilisation et la communication de mes renseignements personnels comme il est nonc dans l'avis de confidentialit dans les directives. Je connais le Nombre Signature du r pondant Date (AAAA-MM-JJ) Sign . requ rant (parent d'ann es ou tuteur l gal). depuis Ville tat 7 COORDONN ES DE LA PERSONNE CONTACTER EN CAS D'URGENCE (FACULTATIF). Ces renseignements seront utiles si l' Enfant a besoin d'aide en urgence l'ext rieur du Canada. Nom de famille Pr nom(s). Lien avec l' Enfant T l phone (jour) T l phone (autre) Adresse courriel Adresse actuelle du lieu de r sidence Num ro Rue App. Ville tat Code postal PPTC 156 (10-2021) F. Sauvegarder R initialiser Imprimer Page 3 de 8. Remplir le formulaire Demande DE Passeport G N RALE POUR Enfant . POUR LES CANADIENS DE MOINS DE 16 ANS PR SENTANT UNE Demande AU CANADA OU DES TATS-UNIS. DIRECTIVES.