PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO COVISA - …

1 PREFEITURA DO MUNIC PIO DE S O PAULO COVISA - COORDENA O DE VIGIL NCIA EM SA DESIVISA - Sistema de Informa es em Vigil ncia Sanit riaSUS - Sistema nico de Sa deAnexo XI - INFORMA ES EM VIGIL NCIA SANIT RIAOBSERVAR INSTRU ES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMUL RIO _____ _____7. Tipo de Solicita o - Assinale uma das op es abaixo: _____1. N mero do Protocolo5. C digo CNAE9. Raz o Social / Nome16. Logradouro17. N mero18. Complemento22. CEP22. UF20. Nome Munic pio 23. DDD24. Telefone26. Endere o Eletr nico (e-mail)25. FAX19. Bairro10. Nome Fantasia11. CNPJ / CPF12.

2 Natureza Jur dica: Cadastro/Licen a Funcionamento InicialCancelamento de Licen a Funcionamento/ Desativa o do CMVSR enova o de Licen a FuncionamentoEndere oAssun o de Responsabilidade T cnica ouBaixa de Responsabilidade T cnicaRegistre o CNPJ anteriorN mero e ou Tipo de Equipamentos de Sa de Isentos de CEVSA mplia o/ Redu o de: Atividade / Classe e ou Categoria de ProdutoResponsabilidade LegalN mero de LeitosRaz o SocialPessoa F sicaPessoa Jur dicaFus oIncorpora oCis oSucess o8. Tipo de Altera o - Assinale com um X a op o abaixo:Altera o de Dados Cadastrais - Assinale no item 7A, abaixo, o(os) tipos(s) de altera o(s)6.

3 N CMVS - Cadastro Municipal de Vigil ncia em Sa deDescri o da Atividade Econ mica de Interesse Sa de do Estabelecimento3. N mero do Processo M e2. Data do Protocolo8. A. 8. F. 8. G. 8. H. 8. B. 8. C. 8. D. 8. E. ou ou 4. Objeto da Solicita o - Assinale uma das op es abaixo e registre, se for o caso, o n CMVS correspondente: _____EstabelecimentoEquipamentoEstabelec imento com EquipamentoI. INFORMA ES ADMINISTRATIVAS - PREENCHIMENTO OBRIGAT RIO PELO SERVI O DE VIGIL NCIA COMPETENTE:II. SOLICITA O:III. IDENTIFICA O DO ESTABELECIMENTOIV. LOCALIZA O DO ESTABELECIMENTOV.

4 CARACTERIZA O DO ESTABELECIMENTO27. Possui piscina de uso coletivo?29. Situa o - Assinale uma das op es abaixo e registre, se for o caso, a informa o solicitada:SimAlbergueInforme CNPJ do albergante, no caso de albergado terceirizado:Albergado - N o_____V. CARACTERIZA O DO ESTABELECIMENTO (CONT.)30. Tipo - Assinale uma das op es abaixo e registre, se for o caso, a informa o solicitada:31. Esfera Administrativa - Assinale uma das op es abaixo:32. Natureza da Organiza o - Assinale uma das op es abaixo:33. Unidade ensino e pesquisa - Assinale uma das op es abaixo: 34.

5 Total de funcion rios / profissionais - Ao registrar o N , considere todos os n veis de forma o: superior, t cnico, m dio e elementar. Matriz / MatenedoraPrivadoSindicatoCooperativaFun da o PrivadaEmpresa PrivadaEmpresa de Economia MistaUniversit riaPr priosTerceirizadosTotalc/ v nculoAuton mosTerceirizadosEscola superior isoladaAuxiliar de ensinoN o possui unidade desse tipoServi o Social Auton moAdministra o Indireta - AutarquiasAdministra o Indireta - Funda o P blicaAdministra o Indireta - Empresa P blicaAdministra o Indireta - Organiza o Social P blicaEntidade Beneficente sem fins lucrativosAdministra o Direta - sa deAdministra o Direta - outros rg osPessoa F

6 SicaFederalEstadualMunicipalFilial / Mantido - Informe CNPJ Matriz / Mantenedora, no caso de filial:_____VI. IDENTIFICA O DOS RESPONS VEIS: LEGAIS E T CNICOS35. Nome do respons vel legal36. Nome do respons vel t cnicoCPFCPFCPFCPFCPFL ocalAssinatura do Respons vel LegalAss. Resp. T cn. Subst. 01 Ass. Resp. T cn. Subst. 02 Ass. Resp. T cn. Subst. 03 Assinatura do Respons vel T cnicoDataC digo e Descri o da Classifica o Brasileira de Ocupa es - CBOC digo e Descri o da Classifica o Brasileira de Ocupa es - CBOC digo e Descri o da Classifica o Brasileira de Ocupa es - CBOC digo e Descri o da Classifica o Brasileira de Ocupa es - CBOD eclaramos cumprir Legisla o Vigente e assumimos, civil e criminalmente, inteira responsabilidade pela veracidade das informa es prestadas neste formul rio e seu (s) anexos (s).

7 37. Nome do respons vel t cnico substituto 0138. Nome do respons vel t cnico substituto 0239. Nome do respons vel t cnico substituto 03 UFUFUFUFS igla do Conselho ProfissionalSigla do Conselho ProfissionalSigla do Conselho ProfissionalSigla do Conselho ProfissionalN Inscri o ConselhoN Inscri o ConselhoN Inscri o ConselhoN Inscri o ConselhoC digo e Descri o da Classifica o Brasileira de Ocupa es - CBO_____