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Modelos de Negocios Alternativos y Diferenciales en Salud La Contrataci n de la Teor a a la Pr ctica Jorge Alberto Tamayo Saldarriaga MD - PDG. Vicepresidente T cnico y de Salud Octubre 26 de 2017 . Seguimiento a la ejecuci n del PGP. Protegido y su Empresa Familia GESTI N DEL RIESGO. GESTI N DEL RIESGO EN SALUD. EMPRESARIAL. Toda empresa del sector salud debe cumplir con ambas Riesgo Individual Riesgo Poblacional 0,15% 18% GESTI N DEL. 42% RIESGO. 0,35% 24%. INDIVIDUAL. 20% 19% GESTI N DEL. RIESGO. POBLACIONAL. 79,5% 33%. Fuente Informaci n DATA WARE HOUSE Salud Total EPS.

Modelos de Negocios Alternativos y Diferenciales en Salud –La Contratación de la Teoría a la Práctica Octubre 26 de 2017 Jorge Alberto Tamayo Saldarriaga MD - PDG ...

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1 Modelos de Negocios Alternativos y Diferenciales en Salud La Contrataci n de la Teor a a la Pr ctica Jorge Alberto Tamayo Saldarriaga MD - PDG. Vicepresidente T cnico y de Salud Octubre 26 de 2017 . Seguimiento a la ejecuci n del PGP. Protegido y su Empresa Familia GESTI N DEL RIESGO. GESTI N DEL RIESGO EN SALUD. EMPRESARIAL. Toda empresa del sector salud debe cumplir con ambas Riesgo Individual Riesgo Poblacional 0,15% 18% GESTI N DEL. 42% RIESGO. 0,35% 24%. INDIVIDUAL. 20% 19% GESTI N DEL. RIESGO. POBLACIONAL. 79,5% 33%. Fuente Informaci n DATA WARE HOUSE Salud Total EPS.

2 A o 2016. Caracter sticas por Tipo de Riesgo RIESGO EN SALUD RIESGO EN SALUD. POBLACIONAL INDIVIDUAL. Poblaciones Grandes Peque as Prestaciones Pocas Muchas Nivel de atenci n Atenci n Primaria Atenci n Altamente en Salud Especializada Modalidades de Pagos de Servicios de Salud RIESGO RIESGO. Paciente Sobretratado Paciente Subtratado EAPB IPS. PAQUETE CAPITACION DE. POR SERVICIOS POR DIA EPISODIO DE EPISODIO DE CONDICIONES CAPITACION. ATENCION ATENCION ESPECILAES TOTAL. MULTIRESTADOR. Fuente: Miller; Creating Payment Systems to Accelerate Value-Driven Healt Care, September Elementos que se incluyen en la capitaci n tradicional N MERO DE N MERO DE.

3 COSTO POR. N MERO EPISODIOS N MERO Y TIPO PROCESOS, PROCESO, CONDICIONES DENTRO DE DE SERVICIOS INSUMOS O. MEDICAS X UNA X UTILIZADOS EN X FACTORES DE X INSUMO O. FACTOR DE. POR PERSONA CONDICION EL EPISODIO PRODUCCI N. PRODUCCI N. MEDICA POR SERVICIO. PAGO POR CAPITACION TRADICIONAL. RIESGO TECNICO. RIESGO PRIMARIO. Ram n Abel Casta o, Mecanismos de Pago en Salud, Anatom a, Fisiolog a y Fisiopatolog a. Pago por Capitaci n Tradicional Caracter sticas: Entrega de una suma fija por persona al mes del Pagador al Prestador. En la Capitaci n Global el prestador es responsable de todas las atenciones que requieran los individuos Se transfiere el riesgo al prestador, tanto el riesgo primario como el t cnico.

4 Esto hace necesario que se implemente acciones para intervenir los dos riesgos. Se debe gestionar la pertinencia de las decisiones cl nicas e implementar estrategias para prevenir la ocurrencia de eventos evitables. Elementos que se incluyen en el pago por servicios N MERO DE. N MERO DE COSTO POR. N MERO N MERO Y TIPO PROCESOS, EPISODIOS PROCESO, CONDICIONES DE SERVICIOS INSUMOS O. X DENTRO DE UNA X UTILIZADOS EN EL X FACTORES DE X INSUMO O. MEDICAS. CONDICION FACTOR DE. POR PERSONA EPISODIO PRODUCCI N POR. MEDICA PRODUCCI N. SERVICIO. PAGO POR SERVICIO. RIESGO TECNICO.

5 RIESGO PRIMARIO. Ram n Abel Casta o, Mecanismos de Pago en Salud, Anatom a, Fisiolog a y Fisiopatolog a. Pago por Servicios (Fee for Service). Caracter sticas: Suma fija por cada servicio prestados, cada insumo o factor de producci n de acuerdo a tarifa o lista de precios definida. No hay trasferencia del Riesgo del Pagador al Prestador. Se acostumbra llamar Pago por Evento . Se puede obtener informaci n del proceso de prestaci n por la elaboraci n de una factura muy detallada de todos los servicios. Esta informaci n es muy til a la hora de hacer pagos prospectivos Es muy til cuando se est conformando una Red de Servicios.

6 Incentivos del Pago por Servicio Incentivos para incrementos en el volumen Incentivos para ofrecer servicios m s costosos Poco o ning n incentivo para alcanzar resultados positivos o para la coordinaci n de la atenci n Poco o ning n incentivo para ofrecer servicios preventivos u otros servicios con bajos m rgenes financieros Dr. Carlos Estrada Sarmiento, Modelos de contrataci n en servicios de salud, ACEMI 2014. Medicare y el Pago por Paquete Idealmente, los mecanismos de pago o sistemas de reembolso deben motivar financieramente a los hospitales y a los prestadores a colaborar en identificar e implementar oportunidades para limitar el uso de servicios de bajo valor, coordinar la atenci n de los pacientes y trabajar juntos para mejorar la eficiencia, particularmente de episodios alrededor de la hospitalizaci n.

7 Los pagos por paquetes a trav s de un episodio pueden ser la mejor forma de alcanzar estos objetivos . Reporte al Congreso de USA por la Medicare Payment Advisory Commission Iniciativa Bundled Payments for Care Improvement (BPCI). Modelo 1. Pago Retrospectivo s lo de Estancia Hospitalaria Aguda. Se toma la atenci n prestada y la convierte en paquete Medicare le sigue pagando honorarios a los m dicos por evento Modelo 2. Pago Retrospectivo de Estancia Aguda m s Atenci n Post- Aguda. Incluye atenci n Intrahospitalaria y todos los servicios hasta 30, 60 o 90 d as despu s del Egreso.

8 Modelo 3. Pago Retrospectivo de la Atenci n Post-Aguda Solamente. Incluye la atenci n luego del Egreso incluye enfermer a, rehabilitaci n, cuidados de larga duraci n y atenci n Domiciliaria por 30, 60 o 90 d as. Modelo 4. Atenci n Intrahospitalaria Aguda. Medicare pagar un valor nico al hospital por los servicios prestados. Todas las readmisiones dentro de 30. d as despu s del egreso est n incluidas. Definici n de PGP. PRESUPUESTO GLOBAL PROSPECTIVO. (PGP): Suma global que se establece por anticipado para cubrir el gasto corriente de la IPS durante un per odo determinado (generalmente un a o), para proveer un conjunto de servicios acordados ente la IPS.

9 Y la EPS. Modelos en Contrataci n de Servicios de Salud, Acemi ; Langenbrunner et, ; Gutierrez et l, Construcci n de PGP Hospitalario FECHA ACTIVIDAD. Diciembre 2 Extracci n de Informaci n y Definici n de Premisas Enero 19 Entrega de Nota T cnica PGP Versi n 1. Enero 23 Reuni n con rea t cnica Grupo Ospedale Febrero 8 Entrega de Nota T cnica 2 Versi n con Ajuste de Cuidado Cr tico y Hospitalizaci n Febrero 24 Ajuste Nota T cnica hasta nivel de CUPS por solicitud de la IPS. Marzo 12 Reuni n con el grupo Ospedale para definir Modelo y Exclusiones Marzo 18 Entrega 3 Versi n de Nota T cnica Inclusi n de Municipios y Exclusiones de la reuni n anterior Abril 1 IPS env a Nota T cnica con nuevas Exclusiones Abril 4 Reuni n en Medell n y presentaci n de Nota T cnica donde se evidencia ajustes conceptuales a las anteriores exclusiones Abril 11 y 12 Visita rea T cnica del grupo Ospedale para ajustes finales Abril 23 Revisi n y Aval de Metodolog a por Actuaria Contratada Construcci n de PGP Hospitalario FECHA ACTIVIDAD.

10 Abril 28 Ajuste de algunos valores promedio de acuerdo a referentes del mercado Abril 29 Reuni n de Grupo Multidisciplinarios de Salud Total para socializaci n y definiciones ( Jur dica, Contabilidad, Red, Tecnolog a, Modelos, Nota T cnica, Auditoria). Mayo 2 Entrega de 1 versi n del Anexo T cnico a la IPS para su revisi n Mayo 3 Reuni n entre reas de Tecnolog a y definici n de estructura y mecanismo de env o de informaci n de las actividades realizadas Mayo 3 Inicio de evaluaci n de Nota T cnica por rea de Control Interno Mayo 10 Entrega de 2 versi n de Anexo T cnico Mayo 12 Entrega de 1 versi n del contrato Mayo 12 Presentaci n de avances del PGP al Fr.


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