Presentazione di PowerPoint - sipps.it

1 Angela La MannaStefano GuarinoPierluigi MarzuilloIncontinenzaurinaria ..the combination of uncomfortable clinician andembarrassed child creates an awkward andunpleasant (Weir 1982) ..a common reaction to the problem is an outwardindifference .. (Schaefer 1979)DefinizionePerdita involontaria di urinein tempo e luogo inappropriatiContinua:-sbocco ectopicodell uretere-anomalie anatomiche-danno iatrogeno sfintereesternoIntermittente(>5a di et odopo raggiunta continenza):-diurna-notturna (enuresi)J Urol 2006 Incontinenzaurinariadiurna:prevalenzaLa prevalenzadipende da diversi fattori : definizione dei sintomi, metodi di raccolta dei dati, popolazione esaminata.

2 Nei bambini et e sesso Swithinbanketal,BritJUrol81:90,1998 Yeungetal,JUrol171:2595,2004 Hellstrometal,BritJUrol76:231,1995------ ---------------------------------------- ---------------------------------------- 5 aa 7 aa 10 aa adolescenti adulti---------------------------------- ---------------------------------------- ------------Incontinenza diurna 10-15 5-10 3-8 2-5 1-2EN (%) 10-15 5-10 3-7 1-4 0,5-2----------------------------------- ---------------------------------------- -----------Scenari Clinici:Approccio diagnostico ragionatoBambinoche urinatroppoSintomi diurni ?

3 Enuresi notturnanonmonosintomatica(70%)SiNoEnure si notturnamonosintomaticaENURESIDISFUNZION I del basso tratto urinario (LUTD) frequenti(fino al 30% delle consulenze urologiche) sottostimate e sottotrattate impatto notevole sulla qualit della vita time expensive eziologia non DELLA FASE DELLA FASE DISVUOTAMENTOVESCICAe URETRA detrusore sfintereinterno edesternoFunzione del basso tratto urinario1)Stoccaggiodelle urine(fase di riempimento)2)Espulsioneurine(minzione) quandosocialmente convenientevescica/detrusore rilassatosfintere contrattosfintere rilassatovescica/detrusore contrattoICCS slide library v1 2011 Normal Lower Urinary Tract Function Fase di riempimento Nerve Roots S2-S4 Nerve Roots T11-L3 Bladder Levator ani External urethral sphincter A desire to void Postpone voiding Somatic nerve pathway Parasympathetic pathway Spinal pathway10 ICCS slide library v1 2011 F Fase di svuotamento (minzione)

4 Nerve Roots S2-S4 Nerve Roots T11-L3 Bladder Levator ani External urethral sphincter VOIDING A desire to void Somatic nerve pathway Parasympathetic pathway Spinal pathway Sympathetic pathway Decision to void taken Preparatoryactions11 ICCS slide library v1 2011 STRUMENTI DIAGNOSTICI(procedura per gradi ) clinico3. ecografia vescicale4. uroflussimetria5. esame urodinamicoIncontinenza urinaria : approccio diagnosticoIncontinenzaurinariadiurnaVes cica grossa DetrusoreipoattivoDetrusoreiperattivoVes cica piccola DetrusoreiperattivoCapacit vescicale(fase di riempimento)Approccio diagnostico ragionatoIncontinenzaurinariaBambino cheurina troppospessoBambinoche urinatropporaramenteLorenza, 8 anni-continenza urinaria diurna e notturna a 2,5 anni-assenza di infezioni urinarie-nessun problema minzionale fino a 6 anni-da ~1annourgenzaminzionale + urge-incontinenza-aumento della frequenza minzionale (9-10 m/die)-volume vuotato 100 ml-esibisceecografia.

5 -reni N, no dilatazioni-spessore parete vescica 3,5/6mm-assenza di residuo post-minzionale-esame dei genitali e della regionelombo-sacrale normale-esame urine normaleVESCICA IPERATTIVA detrusore iperattivo (contrae durante il riempimento)capacit funzionale vescicale ridottaaspettasemprel ultimomomento!Scenari Clinici: Approccio diagnostico ragionatoBambinoche urinatroppospessoIncontinenzaurinariaCis titeBambino che ha raggiunto la continenzaurinaria, che urina spesso esi bagna continuamente Esame urineUrgenza?Leucociti e/o nitriti +Urinocoltura +NormaleSiIperattivit vescicaleURGENZA: improvvisae indifferibile necessit di urinareAnnarita, 7 anni-cistiti ricorrenti con elevata frequenza (>2/6 mesi)-ispessimento della parete vescicale all ecografia,per il resto normale-urgenza minzionale + urge-incontinenzaIPERATTIVITA vescicale TRANSITORIA(da IVU)-profilassi antibiotica delle infezioni urinarie-dopo tre mesi di sterilit delle urine scomparsadei disturbi minzionaliID (> pressione endovescicale)FACILITA RISALITA GERMIALTERATA PRODUZIONE DIMUCO e di fattori protettivi IVU RICORRENTIISCHEMIA DELLA MUCOSAID(iperattivit detrusoriale)IVU(infezioni urinarie)

6 DISFUNZIONE DELLA FASEDI RIEMPIMENTOCLINICA(sindrome da urgenza)-urgenza minzionale con manovre diautocontrollo-urge/incontinenza-minzio ni frequenti (>8/die)URODINAMICA(detrusore iperattivo)-contrazioni involontarie del detrusoredurante il riempimento vescicalestretta correlazione traclinica e urodinamicaCARTA FREQUENZA-VOLUMEORARIOMINZIONEQUANTITA URINE (ml)MUTANDINEB agnate * **LIQUIDIINGERITICAPACITA VESCICALE ATTESA(ml) =(et x 30) + 30 Hjalmas ScandJUN 1988 CAPACITA VESCICALE ATTESA(ml) =(et x 30) + 30 Hjalmas ScandJUN 1988 VOLUME MASSIMO VUOTATO(CFV)=%dellacapacit attesa per l et CAPACITA FUNZIONALE RIDOTTA=se < al 65% di quella attesaIPERATTIVITA VESCICALED efinita come : urgenza urge-incontinenza +frequenza minzionale >7-8/dieIncidenza globale:-Corea 16,6%Chung Urology 2009-Giappone 17,8%Kajawara Int J Urol 2006-Australia 16,9%Surershkumar J Urol 2009In una su tre casistiche associazione significatica constipsiIn prevalenza delle femmineL incontinenza si riduce con l et Elevata percentuale di risposta alla terapia (80-85 %)UROTERAPIA.

7 Trattamento non-farmacologicocardine dellaterapia sia nella disfunzione del riempimento che in quella dello svuotamentoIdratazione di routine evitare la disidratazione resettare una elevata soglia della sete bevande da 200 ml 5-6 volte al giorno aseconda dell et evitare th e caffeinaMinzioni ad orario fisso e regolariPrincipi attivi Ossibutinina2,5-5 mg due volte al giorno per 3-6 mesi Tolterodina 1-2 mg due volte al giorno (anche R)Indicazioni Diagnosi clinica di IV senza disfunzione dello svuotamento Capacit funzionale vescicale ridottaPrima di iniziare Escludereotrattare la stipsi Escludere il residuo PMLinee guida Valutare la risposta alla terapia dopo 1-2 mesi Terapia spesso necessaria per 6-12 mesi o pi Ridurre gradualmente Monitorare il residuo regolarmente Assicurare una buona igiene orale (inibitori della salivazione)TERAPIA FARMACOLOGICA dell iperattivit vescicale.

8 Indicazioni praticheNeuromodulazione per l IV refrattaria Razionale aumenta il rilascio di neurotrasmettitori attivit colinergica attivit beta-adrenergica(-> rilassamento cupola vescicale)Modalit TENS 5-10 Hz pudendal afferents, S2, 3 foraminae,S3 dermatome SANS/PTNS(20Hz)Efficacia miglioramento nel 50-80% dei casi di IV refrattariaalla terapia standard (uroterapia/farmacoterapia)(De Gennaro M et al. 2004.,Hoebeke P et al2002) assenza di predittori di efficaciaalflusso acampana dalflusso atorre Obbiettivo della terapia dell IVIPERATTIVITA VESCICALE : problemi aperti Perch l IV cos frequentenei bambini ?

9 Quali sono i fattorieziologici/predisponenti ? e perch inmolti scompaiono/si riducono con l et ? e in alcunicondizionano la persistenza del disturbo in et adulta ? In che modo lafunzione cerebraleinfluenza l attivit delbasso tratto urinario ? Qual il ruolo dellastipsinell innesco dei sintomi, nellaseverit e nella persistenza/risoluzione degli stessi ?Incontinenza urinaria : approccio diagnosticoIncontinenzaurinariadiurnaSvu otamentoincompletoMinzionedisfunzionaleV escicaipoattivaSvuotamentocompletoDetrus oreiperattivoGradodello svuotamento(fase di svuotamento-minzione)Minzione disfunzionale=contrazione dello sfintere striato durante la minzioneVescica ipoattiva=detrusore poco contrattile durante la minzioneApproccio diagnostico ragionatoBambino cheurina troppospessoIncontinenzaurinariaCistiteB ambino che ha raggiunto la continenzaurinaria, che urina spesso e si bagna continuamente Esame urineUrgenza?

10 Leucociti e/o nitriti +Urinocoltura +NormaleSiIperattivit vescicaleNoIncompletosvuotamentovescical eDISFUNZIONE DELLA FASE DI SVUOTAMENTO(minzione disfunzionale)CLINICA-minzioni rare ( 3/die)-mitto debole e interrotto; spesso deve spingere o sforzarsi permingere, ha difficolt a iniziare la minzione-capacit vescicale aumentata per l et -incontinenza da sovradistensione (overflow)-assenza di urgenza !!-infezioni urinarieIMPEGNO DIAGNOSTICO e TERAPEUTICOMAGGIOREMINZIONE DISFUNZIONALEECOGRAFIA-residuo post-minzionaleUROFLUSSOMETRIA-flusso staccato/interrottoURODINAMICA-attivazio ne dello sfintere interno e delpavimento pelvico durante la minzione(ostacolo funzionale)SINTOMI PER MOLTO TEMPO NON RICONOSCIUTI DALLA FAMIGLIABAMBINO OSSERVATO PER L INCONTINENZA O PER LE IVUC aterina, 6 anni-dall et di 18 mesi infezioni urinarie febbrili ricorrenti conelevata frequenza (4 negli ultimi 6 mesi)-mai completamente continente-minzioni piccole e frequenti con 2-3 episodi/die diincontinenza