PREVENZIONE DELLE LEGIONELLOSI: CONFRONTO TRA LINEE …

1 PREVENZIONE DELLE LEGIONELLOSI: CONFRONTO TRA LINEE guida EUROPEE ED EXTRAEUROPEE Savina Ditommaso*, Cinzia Biasin*, Monica Giacomuzzi*, Carla Maria Zotti*, Angela Ruggenini Moiraghi* * Universit degli Studi di Torino, Dipartimento di Sanit Pubblica e di Microbiologia Autore al quale inviare ogni comunicazione: Savina Ditommaso Dipartimento di Sanit Pubblica e di Microbiologia Indirizzo: Via Santena 5 bis 10126 Torino Fax 011-6706551 E-mail 1 Riassunto Negli ultimi anni, al seguito del verificarsi di numerosi casi di legionellosi, molti paesi hanno emanato raccomandazioni e LINEE guida in relazione al problema. Obiettivo di questo lavoro stato quello di mettere in evidenza concordanze e divergenze su temi fondamentali quali: rischio di contrarre l infezione, opportunit di controlli ambientali e di bonifiche, rischio professionale. Le divergenze riscontrate sono numerose, tuttavia l argomento in continua evoluzione.

2 Soltanto la sperimentazione sul campo della sorveglianza e del controllo potr consentire di acquisire comportamenti validati, e di adottare misure di intervento efficaci e fattibili, superando la disomogeneit DELLE indicazioni presenti nelle documentazioni esistenti. PAROLE CHIAVE: Legionella, rete idrica, torri di raffreddamento, LINEE guida , metodi di disinfezione The aim of this review is to underline agreements and disagreements on the prevention of Legionnaire s disease (risk, possibility of environmental controls and decontaminations, occupational hazard) among the guidelines issued by several countries. Even though controversies exist on these issues, and some conclusions are not definitive, we think that only field trials on surveillance and control will enable to acquire validated behaviours and to set up successful and feasible interventions.

3 This will allow to overcome difficulties arising from the lack of homogeneity of the current recommendations. KEY WORDS: Legionella, water supply, cooling towers, guidelines, disinfection methods 2 Introduzione A seguito della segnalazione di numerosi casi di legionellosi nosocomiale e del parziale disaccordo sugli interventi proponibili, si ritenuto opportuno analizzare e discutere i punti essenziali affrontati dalle LINEE guida promulgate dai diversi paesi. In particolare si posta attenzione al rischio di infezione in relazione alla proporzione di campioni ambientali positivi e alla entit della carica microbica osservata, alla opportunit dell effettuazione di controlli ambientali e alle modalit di prelievo, agli interventi di bonifica consigliati e alle relative modalit di applicazione, all eventualit di rischio professionale e DELLE conseguenti misure di protezione.

4 L analisi stata rivolta ai problemi posti dalle reti idriche e dalle torri di raffreddamento anche se va segnalato che da altri impianti pu derivare il rischio di infezione:-sistemi idrici di emergenza (docce di decontaminazione, stazioni di lavaggio occhi, sistemi antincendio sprinkler ), vasche e piscine per idromassaggi e idroterapie, fontane decorative e cascate artificiali. Per alcuni di questi (vasche e piscine per idromassaggi e idroterapie, fontane decorative) esiste evidenza di associazione con epidemie (4, 5). Non tutte le LINEE guida propongono interventi risolutivi relativamente alle problematiche esposte ed esiste inoltre una notevole disomogeneit nella trattazione dell uno o dell altro argomento, ne derivano pertanto i seguenti obiettivi: -riferire il punto di vista DELLE LINEE guida ( ) promulgate da diversi paesi relativamente agli aspetti pi rilevanti del problema PREVENZIONE e controllo DELLE infezioni da Legionella in ambito ospedaliero -individuare le indicazioni maggiormente condivise per la PREVENZIONE , la sorveglianza e il controllo della legionellosi - offrire strumenti utili per indurre una condotta razionale degli organi di controllo.

5 3 Metodi Per questo lavoro sono state consultate le LINEE guida di Australia, Francia, Giappone, Inghilterra, Italia, Spagna, Svizzera e USA (Allegheny County Health Department, ASHRAE, CDC e OSHA) che rappresentano le fonti cui fa riferimento la maggior parte della letteratura mondiale. Per il reperimento e la consultazione ci si avvalsi di strumenti informatici (gli indirizzi disponibili sono riportati in bibliografia), di pubblicazioni ufficiali dei singoli stati, oppure della richiesta diretta agli enti estensori. In questa rassegna non sono state prese in considerazione le LINEE guida pubblicate nel 2002 dal gruppo EWGLI (European Working Group for Legionella Infection) finalizzate espressamente al problema della legionellosi acquisita a seguito di viaggi in quanto l'attenzione stata focalizzata sugli ambienti ospedalieri.

6 Risultati Rischio di infezione ed entit della contaminazione: Esiste in merito uno studio effettuato dal gruppo di Pittsburg (1) in cui stata dimostrata una relazione statisticamente significativa tra n di campioni ambientali positivi e presenza/assenza di casi di legionellosi. Lo studio condotto nell arco di 18 mesi di osservazione prevedeva controlli ambientali mensili e la sorveglianza DELLE polmoniti, condotta con particolare attenzione, ha evidenziato che l isolamento di Legionella pneumophila da pi del 30% dei siti distali associata alla presenza di casi; in occasione DELLE bonifiche e quindi di minore colonizzazione non sono mai stati segnalati casi. 4 Viceversa lo studio non ha dimostrato alcuna influenza dell entit della carica (UFC/L) sulla comparsa di casi di legionellosi. Quindi l indicazione derivante da questo studio, successivamente fatta propria da Allegheny County Health Department, quella di ricorrere alla bonifica solo quando dalla ricerca ambientale emergano dati di contaminazione superiori al valore soglia (contaminazione di pi del 30% dei siti distali).

7 Rischio di infezione ed entit della carica In antitesi a quanto sostenuto dai ricercatori di Pittsburg, altri (2) sostengono che il rischio di infezione certamente legato a due fattori: 1) alla carica infettante che deriva dall ambiente (torre di raffreddamento, circuito di acqua calda con i suoi punti di approvvigionamento, aria trattata con umidificatori ecc.) 2) alla capacit di resistenza dell ospite. A tal proposito, gli stessi autori hanno quantificato per soggetti HIV postivi un rischio 40 volte superiore rispetto ai giovani adulti; per soggetti trapiantati il rischio circa 200 volte maggiore; per soggetti di et superiore ai 65 anni, per i fumatori e i forti bevitori il rischio risulta moderatamente pi alto rispetto ai giovani adulti. Inoltre il rischio dipende dalla tipologia di consumo dell acqua, dalla dimensione dell edificio (uno studio su 84 ospedali canadesi ha dimostrato che quelli di grosse dimensioni sono a maggior rischio di colonizzazione), dalle dimensioni DELLE torri (per le epidemie in cui sono implicate le torri di raffreddamento pi frequente l associazione con le torri di piccole dimensioni), dall et dell edificio (presenza di bracci morti, utilizzo di materiali favorenti l accumulo di biofilm).

8 Quindi alla luce di quanto detto, per la valutazione del rischio, pi che il numero di campioni positivi, bisogna prendere in considerazione l entit della carica e riferirla al tipo di popolazione occupante l edificio. 5 Qui di seguito sono elencati i criteri elaborati da alcuni enti per aiutare nella interpretazione dei risultati ambientali e stabilire il livello al di sopra del quale si rendono necessari interventi di bonifica. L g. Australiane: concentrazione massima ammissibile di Legionella nella rete di acqua calda sanitaria e nelle torri evaporative: 104 UFC/L. L g. Francesi: rete di acqua calda sanitaria: Legionella pneumophila (UFC/L) Interventi richiesti <1000 -Basso rischio, non necessario alcun intervento 103 -Livello di allerta: sensibilizzazione dei medici per la ricerca dei casi, verifica della temperatura dell acqua sia alla produzione sia alla distribuzione, verifica della presenza di incrostazioni nei punti distali ed eventuale pulizia.

9 Verifica mediante controlli microbiologici dell efficacia degli interventi adottati 104 -Divieto di utilizzo di docce, di utilizzo di acqua calda dai lavabi, uso solo di acqua fredda o di acqua calda filtrata fino alla negativizzazione dei campioni, immediati interventi di bonifica dell impianto torri di raffreddamento: Legionella spp (UFC/L) Interventi richiesti 103 -Livello di allerta: messa in opera di misure necessarie ad abbassare la concentrazione al di sotto di 103 105 -Livello di azione: arresto del sistema, svuotamento, pulizia e disinfezione prima di rimetterlo in funzione Per le stazioni termali una prima circolare (DGS/SD1D/92 n 513, 20 luglio 1992) stabiliva di utilizzare come valore di riferimento la concentrazione 102 UFC/L, ed imponeva l applicazione di misure di PREVENZIONE a partire dalla concentrazione 6103 UFC/L.

10 Successivamente la soglia di intervento stata fissata a 50 UFC/L dalla circolare DGS/VS 4 N 2000-336 del 19 giugno 2000. Si raccomanda inoltre ai medici di non prescrivere cure termali a soggetti immunodepressi (pazienti sottoposti a trattamento con chemioterapici, con corticosteroidi). Giapponesi*: torri di raffreddamento e sistemi di climatizzazione: Legionella spp (UFC/L) Interventi richiesti <103 Range desiderabile -Nessun intervento 103 < 104 Range di osservazione -Ripetere immediatamente i prelievi ambientali per accertare eventuali fluttuazioni della conta 104 < 106 Range di precauzione -Effettuare una disinfezione o lavaggio dell'impianto se necessario (trend negativo della conta) 106 Range di emergenza -Effettuare una bonifica *In queste LINEE guida il problema della contaminazione della rete idrica affrontato in modo marginale, pertanto non vengono indicati n valori soglia n eventuali modalit di bonifica.