PRINCIPALES INDICATIONS DU COROSCANNER - Accueil

1 PRINCIPALES INDICATIONS DU COROSCANNER V. CHABBERT*, D. CARRIE**, H. ROUSSEAU*, J. PUEL**, F. JOFFRE* L imagerie de la vascularisation coronaire b n ficie des avanc es technologiques en mati re de scanner multicoupes. Les scanners multicoupes ( 4, 8 16 et 64 d tecteurs) permettent l exploration du r seau vasculaire coronaire et d largir ainsi les INDICATIONS . Face cette r solution, il appara t important de bien pr ciser les INDICATIONS et de r fl chir une approche pluridisciplinaire de ces patients. I SCANNERS CORONAIRES SANS INJECTION VISANT A EVALUER LE SCORE CALCIQUE : A partir d une acquisition sans contraste, s quentielle, une d tection des calcifications avec un seuil de d tection de 130 UH est r alis e de mani re automatique. Le score calcique total est d termin en faisant la somme des diff rents scores calciques pour chacun des vaisseaux coronaires.

2 Un score calcique de 0 est consid r comme normal, un score entre 1 et 10 est dit minimal, entre 11 et 100 l ger, entre 101 et 400 mod r et sup rieur 401 consid r comme lev . Le score calcique est proportionnel au risque cardio-vasculaire. Cette technologie n est quasiment pas utilis e en France car il existe d autres param tres permettant d valuer le risque cardio-vasculaire des patients, le score calcique n intervient que pour en affiner l valuation. Cette technologie a t plus particuli rement d velopp e aux Etats Unis du fait essentiellement d une politique de pr vention primaire avec participation plus active des syst mes d assurance. Il faut toutefois savoir que ce score calcique pr sente de nombreuses limites : - Un score calcique nul n quivaut pas un risque cardio-vasculaire nul.

3 - Un scanner sans injection d iode ignore totalement les plaques coronaires non calcifi es qui sont, particuli rement dangereuses et potentiellement instables. - Le score calcique est variable au sein m me d une machine en fonction des param tres d acquisition et entre les machines. II ANALYSE DU RESEAU ARTERIEL CORONAIRE NORMAL ET DES STENOSES CORONAIRES : La visibilit des art res coronaires en scanner d pend la fois des diff rents param tres d acquisitions de la fr quence cardiaque mais galement du calibre des vaisseaux et de la pr sence ou non de calcifications. Le nombre de segments art riels accessibles en scanner multicoupes 16 d tecteurs est plus lev qu en scanner 4 d tecteurs, de m me les performances avec les scanners 64 coupes sont sup rieures aux performances en 16 coupes.

4 * Radiologie Rangueil ** Cardiologie Rangueil Le nombre de segments non analysables en 16 d tecteurs est valu environ 7 % alors qu il est de 27 % en scanner 4 d tecteurs. Dans l tude de Kopp (3) le pourcentage de segments accessibles varie entre 70 et 80 %, la sensibilit totale entre 86 et 93 % et la sensibilit pour les segments analysables entre 90 et 95 %, la sp cificit totale tait de 96 % et la sp cificit pour les vaisseaux analysables de 95 %. - dans l tude Nieman (6) (16 d tecteurs) : le pourcentage de segments analysables tait de 92 %, la sensibilit globale de 95 % et la sp cificit globale de 86 %. Une tude r cente (10) a soulign l int r t de l angioscanner coronaire pour l valuation des plaques coronaires.

5 L int r t du scanner est d acc der la paroi vasculaire (alors que la coronarographie ne visualise que la lumi re vasculaire) et de ce fait, tout comme l chographie endovasculaire, de visualiser le remodelage vasculaire associ la plaque ath romateuse. III ANALYSE DES PONTAGES CORONAIRES : L analyse des pontages veineux en scanner multicoupes est plus facile que l analyse des pontages art riels. Dans une s rie r cente (11), l analyse des pontages veineux montrait une sensibilit quasiment parfaite (entre 95 et 100 %) pour le diagnostic de perm abilit des pontages veineux avec une sp cificit de 97 %. La sensibilit pour le diagnostic de st noses au niveau de ces pontages n tait que de 60 % pour une sp cificit de %. Pour l analyse des pontages art riels, le scanner multicoupes montraient une sensibilit de 100 % pour le diagnostic d occlusion et une sp cificit de 93 %.

6 La sensibilit pour le diagnostic de st noses n tait que de % pour le groupe des segments vasculaires analysables. L analyse du r seau art riel natif en dehors des pontages appara t plus difficile, la sensibilit pour la d tection des occlusions ou des st noses tr s serr es varie entre 79 et 89 % pour les segments analysables et la sp cificit entre 72 et 74 %. Les calcifications taient la premi re cause de non interpr tabilit des segments vasculaires. IV BILAN MORPHOLOGIQUE PRE-CHIRURGICAL L angioscanner coronaire peut avoir un int r t dans le bilan pr chirurgical des cardiopathies cong nitales puisqu il permet l analyse non seulement de la cardiopathie cong nitale mais galement de l anatomie coronaire (2) (12). L angioscanner coronaire peut avoir un int r t chez les patients ayant des ant c dents chirurgicaux thoraciques et devant b n ficier d une autre intervention chirurgicale puisqu il va permettre la localisation pr cise des pontages pr c demment r alis s et ainsi diminuer les risques chirurgicaux vis vis de ces pontages lors de la sternotomie.

7 Les autres INDICATIONS sont les bilans morphologiques avant intervention sur l aorte ascendante, sur les valves aortiques notamment. V ANALYSE DES STENTS CORONAIRES ET RECHERCHE DES RESTENOSES INTRA STENTS Les stents coronaires sont sources d art facts. Ces art facts sont fonction essentiellement du type de stents utilis s (14). Dans ce cas, encore plus que pour l analyse du r seau natif, il est n cessaire d optimiser les diff rents param tres d acquisition afin d optimiser l analyse. En effet, l paisseur du maillage du stent r duit de fa on significative l analyse de la lumi re intra stent et donc peut g ner la d tection des rest noses. Les donn es disponibles dans la litt rature concernant les capacit s de l angioscanner d tecter les st noses intra stents, bien que peu nombreuses sont tout de m me disponibles partir de petites s ries.

8 Notre exp rience personnelle donne des r sultats encourageants en terme de sensibilit et sp cificit pour l analyse des stents coronaires proximaux et la d tection des st noses 6 mois. La sensibilit de l angioscanner pour la rest nose tait de 83 %, la sp cificit de 92 % (pr valence 21 %). VI SYNTHESE DES INDICATIONS : L exploration des art res coronaires en scanner est ce jour plus avanc e qu en IRM. Les principaux probl mes pouvant alt rer l analyse de la vascularisation coronaire sont les fr quences cardiaques lev es, les troubles du rythme cardiaque, les calcifications coronaires. Les donn es actuellement disponibles dans la litt rature concernant la d tection des st noses sur le r seau natif en scanner 16 coupes doivent tre confront es aux s ries futures en 40 et 64 d tecteurs.

9 Les INDICATIONS tablies de l angioscanner coronaires sont : l analyse anatomique de la vascularisation coronaire chez les patients porteurs de cardiopathies cong nitales ou suspects d avoir une anomalie cong nitale de naissance et/ou des trajets des art res coronaires, l analyse du score calcique. Les INDICATIONS mergentes de l angioscanner coronaire sont : le bilan pr chirurgical des patients ayant d j b n fici de pontages coronaires, le bilan distance des pontages coronaires, la recherche des st noses coronaires chez des patients pr sentant peu de facteurs de risque cardio-vasculaires et ne pr sentant pas de calcifications profuses sur un scanner SPC, angioscanner en compl ment de l angiographie coronaire pour des patients pr sentant une coronarographie normale ou quasiment normale et pour lesquels on suspecte une plaque coronaire, recherche d occlusion et st nose des stents proximaux.

10 VII ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS Depuis des d cennies et pour diverses raisons le cardiologue assurait jusqu ici, g n ralement de fa on autonome, la r alisation et l interpr tation des actes m dico-techniques diagnostiques et interventionnels de l imagerie cardiaque. Le positionnement des appareillages d imagerie en coupes (scanners et IRM), au niveau des plateaux techniques d imagerie pose la question de l organisation de la prise en charge de cette activit nouvelle dont le champ d application croit de fa on extr mement rapide. De fa on viter des conflits corporatistes pouvant entra ner une volution d l t re sur la qualit de la prise en charge des patients, les deux sp cialit s ont d cid de r fl chir l laboration d un projet de partenariat commun r partissant les charges et les responsabilit s de chacun.