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PRISE DE MEDICAMENTS SUR TEMPS SCOLAIRE

PRISE DE MEDICAMENTS SUR LE TEMPS SCOLAIRE . Ann e SCOLAIRE : Date : ETABLISSEMENT SCOLAIRE : T l phone : ELEVE : Nom : Pr nom : N (e) le : Classe : PARENTS-Nom : Adresse : T l phone : Je soussign (e) ..responsable l gal de l'enfant ci-dessus d sign .. Demande : A l'enseignant : Au directeur d' cole : A l' quipe d'encadrement du restaurant SCOLAIRE : A l'infirmier( re) : A la vie SCOLAIRE : De bien vouloir donner le traitement m dical en application de l'ordonnance ci-jointe sign e par le Docteur ( joindre au dossier) par voie orale ou inhal e : - M dicament : .. - Lieu o se trouve le m dicament dans l' cole.

Année scolaire : Date : ETABLISSEMENT SCOLAIRE : Téléphone : ELEVE : Nom : Prénom : Né(e) le : Classe :

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1 PRISE DE MEDICAMENTS SUR LE TEMPS SCOLAIRE . Ann e SCOLAIRE : Date : ETABLISSEMENT SCOLAIRE : T l phone : ELEVE : Nom : Pr nom : N (e) le : Classe : PARENTS-Nom : Adresse : T l phone : Je soussign (e) ..responsable l gal de l'enfant ci-dessus d sign .. Demande : A l'enseignant : Au directeur d' cole : A l' quipe d'encadrement du restaurant SCOLAIRE : A l'infirmier( re) : A la vie SCOLAIRE : De bien vouloir donner le traitement m dical en application de l'ordonnance ci-jointe sign e par le Docteur ( joindre au dossier) par voie orale ou inhal e : - M dicament : .. - Lieu o se trouve le m dicament dans l' cole.

2 Demande que mon enfant puisse prendre des m dicaments dont la nature et la fr quence d'utilisation sont g r es par lui-m me (l'autonomie de l' l ve est pr ciser sur l'ordonnance joindre). (cocher la case correspondante). Fait .., le . SIGNATURES des personnes concern es.


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