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Prise en charge de l’embolie Pulmonaire en urgence

Prise en charge de l embolie Pulmonaire en urgencePierre-Marie Roy, Anne-Sophie Bordot, Anis Bichri, Nadia Sivova, Nicolas Delvau, Karine PattierService d Accueil et traitement des Urgences, Centre Hospitalier Uni-versitaire, 4 rue Larrey 49033 ANGERS Cedex 01. Email : embolie Pulmonaire (EP) reste aujourd hui une des premi res causes de d c s dans la population g n rale et cette incidence n aurait pas diminu au cours des 3 derni res d cennies. La premi re cause semble tre une insuffisance diagnostique puisque les tudes autopsiques longitudinales montrent que dans 70 % des d c s par EP, le diagnostic n a pas t pos du vivant du patient [1].

Prise en charge de l’embolie Pulmonaire en urgence Pierre-Marie Roy, Anne-Sophie Bordot, Anis Bichri, Nadia Sivova, Nicolas Delvau, Karine Pattier

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1 Prise en charge de l embolie Pulmonaire en urgencePierre-Marie Roy, Anne-Sophie Bordot, Anis Bichri, Nadia Sivova, Nicolas Delvau, Karine PattierService d Accueil et traitement des Urgences, Centre Hospitalier Uni-versitaire, 4 rue Larrey 49033 ANGERS Cedex 01. Email : embolie Pulmonaire (EP) reste aujourd hui une des premi res causes de d c s dans la population g n rale et cette incidence n aurait pas diminu au cours des 3 derni res d cennies. La premi re cause semble tre une insuffisance diagnostique puisque les tudes autopsiques longitudinales montrent que dans 70 % des d c s par EP, le diagnostic n a pas t pos du vivant du patient [1].

2 Pourtant, depuis 20 ans, les connaissances scientifiques sur l embolie Pulmonaire ont fait des progr s consid rables et r pondre en se basant sur des preuves aux principales questions que se pose le clinicien confront une suspicion d embolie Pulmonaire en urgence est possible. Cela n cessite cependant de remettre en cause certains aphorismes comme la valeur d cisionnelle des examens paracliniques et de redonner une place importante l analyse clinique. Il faut aussi accepter le concept d incertitude. Prendre une d cision m dicale, diagnostique ou th rapeutique lors d une suspicion d EP comme lors de toute d marche m dicale, c est prendre un risque mais un risque que l on peut estimer et analyser en regard des b n fices ventuels.

3 1. QuAND SuSPecteR uNe eP ? SyMPt MES Et SiGNES CLiNiqUES Et PARACLiNiqUES CoURANtSLes sympt mes les plus fr quents lors d une EP sont une dyspn e classi-quement brutale et une douleur thoracique de type pari to-pleural. Cependant, ces sympt mes ainsi que les autres signes cliniques (tachycardie, malaise, h ) ne sont ni sensibles ni sp cifiques. Leur fr quence varie en fonction des tudes et leur valeur diagnostique reste individuellement tr s faible y compris chez les patients sans ant c dent cardio- Pulmonaire . De m me, les examens paracliniques courants sont rarement d cisifs sauf s ils apportent des arguments forts en faveur d un diagnostic diff rentiel.

4 Un effet shunt gazom -trique peut tre constat dans la plupart des affections pulmonaires aigues et MAPAR 20084inversement, chez les patients ayant une EP, l hypox mie manque dans 26 % des cas et le gradient alv olo-art riel en oxyg ne est normal dans 16 % des cas [2]. L utilit de la gazom trie est ainsi pratiquement nulle. La radiographie thoracique est anormale dans pr s de 80 % des EP ( panchement pleural, ascension d une coupole diaphragmatique, at lectasies en bande, condensation triangulaire base pleurale t moin d un infarctus ) mais tous ces signes peuvent aussi tre constat s lors d autres pathologies en particulier d origine infectieuse.

5 De m me, l lectrocardiogramme peut mettre en vidence des signes en faveur d un c ur Pulmonaire aigu (tachycardie sinusale, aspect S1Q3, onde T n gative en V1-V2 ou D3, bloc de branche droit). Cependant un c ur Pulmonaire aigu n est constat que lors des EP importantes ou survenant sur une pathologie respiratoire chronique et les anomalies lectriques ne sont nullement sp cifiques de cette affection (syndrome coronarien, autre pathologie ). Pour finir, la valeur de ces signes est fluctuante en fonction de l ge des patients [3]. DU SyMPt ME LA SUSPiCioN CLiNiqUELe clinicien devra donc viter deux pi ges.

6 Le premier est de m conna tre une EP devant une symptomatologie trompeuse. Le second est d voquer trop souvent cette hypoth se et de soumettre les patients des investigations inutiles et parfois dangereuses. Pour les patients se pr sentant aux Urgences, l quipe de Jeffrey Kline a mis au point la r gle PERC dont l objectif est de pr ciser parmi les patients pr sentant une g ne respiratoire, ceux chez qui l hypoth se thromboembolique peut tre exclue sans r aliser d investigations compl mentaires. Pour cela, l absence de tous les crit res suivants doit tre v rifi e : ge 50 ans, fr quence cardiaque 100 bpm , SaO2 94 %, d me d un membre inf rieur, h moptysie, chirurgie r cente, ant c dent personnel de maladie thromboembolique veineuse, traitement hormonal en cours [4].

7 L int r t de cette r gle est ainsi limit car elle est applicable tr s peu de conduite pratique est donc d voquer une EP d s lors qu un patient pr -sente ou a pr sent r cemment une dyspn e inhabituelle, une douleur thoracique ou un malaise sans explication probante. Cette d marche pragmatique justifie que la d marche diagnostique et th rapeutique ne soit initi e qu apr s une analyse clinique d taill e et apr s la r alisation des examens paracliniques simples comme l lectrocardiogramme et la radiographie thoracique afin d exclure une autre tiologie et de pr ciser le niveau de probabilit clinique.

8 2. coMMeNt coNDuIRe lA D MARche DIAgNoStIQue ? DE LA SUSPiCioN LA PRobAbiLit CLiNiqUE Gr ce au dosage des D-dim res et l angioscanner spiral , la d marche diagnostique lors d une suspicion d EP semble notablement simplifi e, le premier tant sens permettre une s lection des patients et le second un diagnostic d finitif. Cependant, une analyse plus approfondie montre que ces adages sont le plus souvent erron s [5]. Aucun examen, y compris les plus r cents, n a une sensibilit de 100 % ou une sp cificit de 100 % et est exempt de faux n gatif ou de faux positif. Le point le plus important prendre en compte est que le risque d erreur dans l interpr tation du r sultat d un test est clairement li au contexte clinique.

9 Ainsi, le risque d erreur par d faut (celui de m connaitre une EP) est beaucoup plus important dans un groupe de patients avec une forte h mostase p ri-op ratoire 5pr valence et celui d erreur par exc s d autant plus important que la pr valence est faible [5]. La premi re tape lors d une suspicion d embolie Pulmonaire sera donc de savoir dans quel groupe de pr valence se situe le patient. Ceci nous permettra de choisir le test appropri et ensuite de l interpr ter. Cette pr valence correspond la probabilit d avoir a priori la maladie dans un groupe relativement homog ne de malades autrement d nomm e probabilit clinique ou probabilit pr -test.

10 Elle peut tre estim e soit de fa on empirique, soit l aide d un score. Les plus utilis s sont les scores de Wells et de Gen ve qui ont t , tous les deux, revus r cemment [6, 7]. Le score r vis de Gen ve (Tableau 1) a l avantage de s appuyer uniquement sur des l ments cliniques objectifs faciles recueillir y compris en pr hospitalier mais contrairement au score de Wells, il n a pas t valu chez les patients hospitalis s [6, 7]. En pratique, la sup riorit d un score par rapport un autre ou par rapport l valuation empirique n est pas d montr e, un faible niveau de suspicion clinique correspondant une pr valence de 6 10 %, une probabilit interm diaire environ 30 % et une forte probabilit clinique une pr valence de 70 % environ.


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