Prise en charge de l’encéphalopathie hypoxique-ischémique ...

1 25 Vol. 23 No. 1 2012 Formation continueversibles sur lesquels une intervention th rapeutique est envisageable (fen tre de latence). C est au niveau du d ficit secon-daire (second energy failure) que l hypo-thermie th rapeutique joue son r le de l enc phalopathie hypoxique-isch miqueLa clinique de l enc phalopathie hy-poxique-isch mique a t bien d finie par le neuropathologue Harvey Sarnat13) dans les ann es 70 et est souvent encore utili-s e sur le continent europ en. Sarnat a d crit trois stades d atteinte c r brale, I, II et III, du plus l ger au plus s v re. Le premier stade est marqu par une irritabi-lit neurologique, des tr mulations, une pr dominance du tonus sympathique avec tachycardie, secr tions abondantes et mydriase, il ne dure souvent que 24 heures, et en principe, il ne s associe pas des convulsions, ni des l sions c r -brales, et de ce fait, est de bon pronostic. Le stade III est le plus s v re, avec un tat comateux, une dysr gulation du centre de respiration, rarement des convulsions, une perte des r flexes archa ques ainsi que p riph riques, une activit lectrique plate, et en g n ral, un pronostic extr me-ment d favorable, souvent associ un arr t de traitement intensif, et avec une mortalit de plus de 90%.

2 On estime qu en Suisse environ 20 enfants par ann e d c -dent des suites d un Sarnat III en lien avec une asphyxie n onatale, mais aucune IntroductionL enc phalopathie hypoxique-isch mique (EHI) suite une asphyxie n onatale repr -sente une complication relativement fr -quente, avec une mortalit ainsi qu une mor-bidit neurologique importantes. Son incidence est estim e entre et 6 des naissances vivantes dans les pays d velopp s, les formes mod r es s v res repr sentant environ plus de la moiti des cas1). Malgr des progr s constants au niveau recherche, aucun traitement pharmacologique n est ce jour reconnu comme efficace2), 3). Depuis quelques ann es, plusieurs tudes ont d montr l effi-cacit de l hypothermie mod r e pour la po-pulation cible des patients mod r ment at-teints4) 8); celle-ci est actuellement appliqu e dans la majorit des unit s de soins intensifs n onataux du monde ainsi qu en distingue deux phases critiques partici-pant la survenue des l sions hypoxiques-isch miques: 1) celle de l hypoxie en soi, souvent en lien avec un v nement comme une rupture ut rine, un prolapsus du cor-don, un d collement placentaire, ou autres, qui aura comme cons quence au niveau cellulaire une premi re diminution des substrats nerg tiques (ATP et phospho-cr atine), appel e commun ment d ficit nerg tique primaire, s installant dans les premi res heures suivant l v nement et 2) celle de la reperfusion, en lien avec la r a-nimation du nouveau-n et le r tablisse-ment de la perfusion mais galement la circulation d l ments toxiques (par ex.

3 Stress radicalaire)2), 6) qui engendrera au niveau cellulaire le d ficit nerg tique se-condaire, avec un pic entre 24 h et 48 h post v nement (sch ma 1). Selon la s v -rit de ces deux phases, plusieurs types de mort cellulaire peuvent entrer en action2), 9): la n crose neuronale rapide et irr versible, ainsi que des formes de mort dite program-m es et retard es (l apoptose et la mort m di e par l autophagie)10), 11) impliquant des processus plus lents partiellement r - Prise en charge de l enc phalopathie hypo xique-isch mique du nouveau-n termeHypothermie th rapeutique et cr ation d un registre national de l asphyxie n onataleAnita Truttmann, Lausanne et Cornelia Hagmann, ZurichSch ma 1: M canismes physiopathologiques de l asphyxie p rinatale et effets neuroprotecteurs de l hypothermie. Ce graphique illustre les trois principales phases des m canismes secondaires une asphyxie s v re, d ficit nerg tique primaire, phase de latence et d fi-cit nerg tique secondaire.

4 La fen tre th rapeutique se situe avant le d but du d ficit nerg tique Isch mie Jours .. D ficit nerg tique secondaire Phase de latence D ficit nerg tique primaire ATP + phosphocr atine Mort cellulaire programm e N crose Reperfusion Fen tre th rapeutique 6 heures 26 Vol. 23 No. 1 2012 Formation continuesifs de niveau III chez des patients avec enc phalopathie hypoxique isch mique (EHI) Sarnat II et III, selon des crit res cli-niques et lectro-physiologiques stricts en assurant un suivi long thodes d hypothermieOn distingue trois phases du traitement par hypothermie: 1. le refroidissement jusqu la temp rature souhait e, 2. le maintien de l hypothermie pendant 72 heures, 3. le r -chauffement jusqu la temp rature nor-male pendant 8 heures. La m thode devrait satisfaire aux crit res suivants: la temp ra-ture souhait e doit tre atteinte aussi rapi-dement que possible ( h), maintien de l hypothermie pendant 72 heures sans grandes variations de temp rature, le r -chauffement enfin doit se faire lentement ( C par heure).

5 Refroidissement passif signifie que toute source de chaleur, p. ex. le chauffage de l incubateur, est supprim e. Refroidisse-ment actif implique l utilisation d un sys-t me commande manuelle, semi-automa-tique ou servo-contr l e pour obtenir et maintenir la temp rature souhait e. On utilise soit un matelas ou un wrap (fig. 1), refroidi ou r chauff par la circulation d eau16). Les m thodes servo-contr l es garantissent un meilleur contr le de la temp rature corporelle que les m thodes semiautomatiques17).donn e exacte n existe. Le Sarnat II est le stade le plus probl matique, tant au ni-veau diagnostique que pronostique. Il s agit d une atteinte mod r e, avec une alt ration importante de l tat neurolo-gique, plut t hypotone, voire l thargique, une pr dominance du tonus parasympa-thique avec pupilles plut t en myosis, bradycardie relative, peu de s cr tions, et dans la plupart des cas des convulsions lectriques et cliniques, ainsi qu un trac de fond anormal de type bas volt ou dis-continu, puis burst suppression dans l vo-lution.

6 Le traitement hypothermique s adresse surtout cette population puisqu environ 50% des enfants avec Sar-nat II auront une s quelle neurologique long terme, mod r e majeure de type par sie c r brale, et/ou surdit , et/ou retard mental s v re, avec ou sans pilep-sie, alors que 50% auront une atteinte l -g re voire absente. D autres scores cli-niques comme le score de Thompson14) peuvent galement tre utilis s, mais leur validation reste faible. Le pronostic long terme s est am lior ces derni res an-n es, gr ce aux nouvelles techniques d imagerie comme la spectroscopie par r sonance magn tique (MRS) ainsi que la diffusion (Diffusion-weighted Imaging DWI) qui permet la mise en vidence de l sions c r brales pr cocement, mais leur interpr tation demande une grande exp -rience et doit rester dans les mains d ex-perts de l imagerie n onatale15).Evidences concernant hypothermieL hypothermie mod r e a fait ces derni res ann es l objet d tudes animales et hu-maines randomis es4), 5), 7), 8).

7 L hypothermie semble avoir de multiples effets neuropro-tecteurs, par exemple anti-excitotoxique, anticonvulsivant, et anti-radicalaire, mais surtout un effet sur le m tabolisme c r -bral avec une diminution de 5 7% de celui-ci pour 1 C degr de refroidissement12). De plus, l hypothermie lors de l asphyxie repr -sente chez le nouveau-n une r ponse physiologique qui sera accentu e par le traitement. Les quatre points cardinaux qui ont t d montr s sont:1. le d but du traitement ( 6 h post v ne-ment primaire)2. la dur e de l application (au moins 72 h)3. la profondeur de l hypothermie (33 34 C rectal) 4. la population cible (Sarnat II et III). Enfin, l hypothermie corporelle globale a t d montr e sup rieure l hypothermie c r brale locale8). Les r sultats des tudes ont montr une diminution significative de la mortalit ainsi qu une am lioration du d veloppement psychomoteur 18 mois chez ces patients, avec la n cessit de traiter six patients pour en am liorer un (number needed to treat: 64), 8)).

8 La recom-mandation actuelle est donc un traitement d hypothermie dans le cadre d un protocole standardis dans des unit s de soins inten-Figure 1 (A et B): Photos repr sentant un nouveau-n 24 h de vie, sous hypothermie active, et monitoring aEEG en place. L enfant est envelopp dans un matelas refroidissant, noter qu il est simplement l g rement s dat , et qu il respire spontan 23 No. 1 2012 Formation continueFigure 2: Carte g ographique suisse repr sentant les 9 centres de niveau III proposant l hypothermie th rapeutique n onatale dans le cadre du registre Un protocole pour l hypothermie, des feuilles d information pour les parents et les fiches de recensement des donn es ont t mis au point et sont disponibles online ( ). Les nouveau-n s terme et les enfants presque terme ( near term infants ) g s de moins de 6 heures, satisfaisant aux crit res de traitement (A et B), devront tre valu s en vue d un traite-ment par Nouveaux-n s 36 semaines, hospitali-s s dans un service de n onatologie et r pondant au moins deux des crit res suivants: 1.

9 Apgar 5 (5) 10 minutes 2. mesures de r animation l ge de 10 minutes: intubation ou ventilation au masque (signes d apn e secondaire) 3. acidose dans les 60 minutes apr s la naissance, d finie par un pH dans le sang du cordon, art riel ou capillaire 4. d ficit de base 16 mmol/l dans le sang du cordon, art riel, veineux ou capillaire dans les 60 minutes apr s la naissance 5. lactate > 12 mmol/l dans le sang du cordon, art riel, veineux ou capillaire dans les 60 minutes apr s la naissanceB. Convulsions ou enc phalopathie mod -r e/s v re d finie par un stade Sarnat II ou III ou un score de Thompson nouveau-n s correspondant ces cri-t res seront transf r s dans un centre de n onatologie tertiaire, apr s consultation de celui-ci, pour traitement par hypother-mie. Il sera important d instaurer ce traite-ment aussi rapidement que possible et de d buter le refroidissement passif sur place, d s que la d cision de transfert sera Prise , en surveillant continuellement la temp ra-ture (voir website).

10 Pendant l hypothermie th rapeutique et la phase de r chauffement, l activit c r -brale des nouveau-n s devra tre enregis-tr e. Le protocole de l hypothermie th ra-peutique propose une surveillance au moyen d un EEG amplitude int gr e en continu (aEEG, fig. 1) ainsi que des contr les chographiques r guliers du cerveau, des contr les neurologiques ainsi qu un EEG standard. l ge de 5 14 jours une IRM sera effectu e afin de documenter la pr -sence ainsi que l tendue des l sions c r -brales (fig. 3).Pour le refroidissement s lectif de la t te on utilise un bonnet refroidissant ( cooling cap )7); cette m thode est astreignante et moins pratique. Il est important de mesurer la temp rature rectale pendant toute la p -riode d hypothermie, afin d viter un refroi-dissement excessif et, pendant le r chauf-fement, afin d viter une hyperthermie. National cooling and asphyxia register Bien que l effet neuroprotecteur de l hypo-thermie soit suffisamment document , les effets long terme ne sont pas connus.