Prise en charge de l’hépatite alcoolique sévère - …

1 Post'U (2012) 185-190.. Prise en charge de l'h patite alcoolique s v re Objectifs p dagogiques Principes de Prise en charge des formes s v res Philippe Mathurin, Savoir comment et sur quels crit res d buter une corticoth rapie Alexandre Louvet, Conna tre les l ments qui per valuation de la s v rit S bastien Dharancy mettent de pr voir une efficacit de de l'h patite alcoolique la corticoth rapie Savoir, en cas d' chec de la corti Le d veloppement de l'indice de coth rapie, quelles sont les alterna Maddrey [2] a constitu un progr s La corticoth rapie tives th rapeutiques majeur dans la Prise en charge th ra et la pentoxyfilline am liorent peutique des malades atteints d'h pa la survie court terme tite alcoolique car cet indice (indice Introduction de Maddrey 32), con u au moyen Il est maintenant admis que les de variables biologiques, identifie les malades atteints d'HAA s v res L'h patite alcoolique aigu (HAA) formes s v res associ es un risque (Maddrey 32) sont des candidats.

2 D finie histologiquement par l'asso lev de d c s court terme [3]. un traitement par cortico des ou pen . ciation d'une n crose des h patocytes, L'indice de Maddrey est calcul en uti toxifylline [7]. d'une infiltration h patique poly lisant le taux de bilirubine et le temps Actuellement, la corticoth rapie est nucl aires neutrophiles et de corps de de Quick selon la formule suivante : consid r e comme le traitement de Mallory, est souvent associ e un score de Maddrey = 4,6 (temps de r f rence par les quipes fran aises et syndrome inflammatoire [1]. Le dia Quick du malade en secondes 12,5) anglo saxonnes [7], notamment la gnostic de certitude repose encore sur + ((bilirubine en mol)/17). En l'ab lumi re des m taanalyses des donn es l'analyse histologique car chez des sence de traitement par cortico des ou individuelles [8, 9]. Dans ces travaux, patients hospitalis s pour une suspi pentoxifylline, 40 50 % des malades les patients trait s par cortico des cion d'HAA s v re (Maddrey 32), atteints d'h patite alcoolique s v re avaient une survie un mois signifi.

3 L'HAA n' tait confirm e que dans 70 % avec un score de Maddrey 32 cativement sup rieure aux patients des cas. d c dent dans les deux mois suivant contr les. Pendant la dur e du traite . Chez les buveurs excessifs, la progres l'hospitalisation. ment, les patients trait s par corti . sion la plus rapide vers la cirrhose est Les scores de Glasgow [4], d'ABIC [5] co des pr sentaient une am lioration observ e chez ceux ayant une h patite et MELD [6] peuvent tre utilis s pour biologique plus importante que les alcoolique ce qui explique, en partie, valuer la s v rit d'une h patite patients du groupe placebo, am liora . le risque plus important de mortalit alcoolique avec des seuils respectifs tion qui tait observ e d s le septi me d crit dans ce sous groupe [1]. de 9, 6,71 et 21. Cependant, leur sup jour du traitement ( vs La premi re tape de la Prise en charge riorit par rapport au score de Maddrey mol/l) [8].

4 Des patients ayant une h patite alcoo n'est pas tablie, raison pour laquelle La pentoxifylline pourrait constituer lique aigu est l'obtention d'une absti l'utilisation du score de Maddrey est une alternative la corticoth ra . nence. recommand e en pratique courante. pie [10]. En effet, une tude randomi . s e en double aveugle a compar la pentoxifylline (1 200 mg par jour) au Philippe Mathurin (!), Alexandre Louvet, S bastien Dharancy placebo chez 101 patients atteints Services d'H pato-Gastroent rologie H pital Huriez Lille. Philippe Mathurin, Service des Maladies de l'appareil Digestif, H pital Claude Huriez, avenue Michel Polonovski, d'une forme s v re d'h patite alcoo . CHRU Lille. lique aigu . 6 mois, le taux de sur . Email : vie du groupe pentoxifylline tait 185. significativement sup rieur celui du 3/4 des d c s contre 2/3 seulement avec l'infection par une antibioth rapie groupe placebo : 75 % vs 54 % [10].

5 La RBP. La formule du mod le est dis adapt e, les patients ayant t infect s Pendant la dur e du traitement, en ponible sur Internet ( avant la corticoth rapie avaient la comparaison du placebo, l'administra com) et sur les iphones (logiciel m me survie 2 mois que les patients tion de la pentoxifylline n'influen ait MedCalc ). non infect s. Apr s l'initiation de la pas l' volution de la bilirubin mie, du corticoth rapie, 24 % des patients TP et du score de Maddrey. L'effet pro Une strat gie th rapeutique d veloppaient une infection v ne . tecteur de la pentoxifylline semblait guid e par la r ponse ment qui tait associ e une diminu . li principalement une pr vention la corticoth rapie tion de la survie. Le d veloppement du syndrome h pator nal. d'une infection tait le plus souvent Afin d'optimiser la strat gie th rapeu li l'absence de r ponse aux corti . Identification de la r ponse tique, la r ponse la corticoth rapie co des : 42,5 % des patients non.

6 La corticoth rapie a t class e en 3 groupes en fonction r pondeurs d veloppaient une infec . de la distribution en 3 percentiles du tion contre 11,1 % des patients Trois quipes fran aises ont valu score de Lille : r ponse compl te [score r pondeurs. Cette relation troite entre l'int r t pronostique de la r ponse bio de Lille , 35e percentile] ; l'infection et l'absence de r ponse . logique pr coce d finie par la diminu r ponse partielle [score de Lille la corticoth rapie pourrait expliquer tion au septi me jour de la bilirubine , 35e 70e percentile], non r ponse qu'elle ne soit pas un facteur ind pen . (crit re d nomm ECBL ). Les corti [score de Lille 70e percen dant de survie. L'impact de l'infection cost ro des induisent une r ponse bio tile] [9]. En fonction de cette classifi apr s cortico des sur la survie semble logique pr coce dans 76 % des cas. La cation du score de Lille, il a t observ donc tre une cons quence de la non.

7 Survie des patients avec r ponse bio que par rapport l'absence de traite r ponse aux cortico des plut t qu'un logique pr coce (ECBL) tait significa ment, la corticoth rapie am liorait la effet direct. tivement sup rieure celle des patients survie des patients r pondeurs com . sans r ponse biologique pr coce 1 et plets ou partiels, ce qui n' tait pas le Les non-r pondeurs : un groupe 6 mois. En cons quence, la r ponse cas chez les non r pondeurs. Prenant prioritaire pour l' valuation biologique pr coce ou ECBL est une en compte les donn es retrouv es dans de nouvelles options th rapeutiques variable simple pour pr dire la r sis la premi re tude du mod le de Lille tance aux cortico des [11]. et ce travail r cent, nous proposons de Soixante dix quatre vingt pour cent discuter l'arr t de la corticoth rapie des patients r sistants d c dent dans Cependant, l'ECBL, crit re tr s sp ci.

8 Chez les patients avec un score de Lille les 6 mois. En cons quence, il devient fique mais peu sensible, ne permet pas et recommandons son arr t indispensable de tester d'autres options de pr dire la mortalit sur l'ensemble quand le score est th rapeutiques. Le syst me MARS a des patients trait s. Pour am liorer la pr diction des d c s 6 mois, notre Dans l' valuation des patients can t valu chez 19 non r pondeurs . quipe a d velopp un mod le pronos didats un traitement cortico de, la la corticoth rapie. Les cortico des ont tique [12] par une m thode de r gres pr sence d'une infection est habituel t interrompus lors du diagnostic de sion logistique (mod le de Lille) qui lement consid r e comme une contre non r ponse et 3 s ances de MARS . prend en compte 6 param tres : ge, indication la prednisolone [13]. Un ont t r alis es. Aucune modification temps de Quick (ou INR), taux de bili travail prospectif a valu la survenue de la survie n'a t observ e chez les rubine, albumine, pr sence ou non des ph nom nes infectieux avant, patients trait s par MARS.

9 La pen . d'une insuffisance r nale et volution pendant et apr s la corticoth rapie par toxifylline n'am liore ni la survie ni du taux de bilirubine au cours de la une valuation syst matique compre la fonction h patique chez les non . premi re semaine de cortico des. Bien nant h mocultures, ECBU, ponction r pondeurs la corticoth rapie [14]. entendu, tant donn que ce score d'ascite exploratrice et radiographie int gre l' volution biologique de la thoracique [13]. Approximativement L'association N-ac tyl Cyst ine bilirubine, il ne peut tre calcul qu'au 25 % des patients taient infect s et cortico des : une option 7e jour de traitement cortico de. Le l'admission avant l'instauration de la th rapeutique attrayante score obtenu fluctue de 0 1 avec un corticoth rapie (essentiellement sous seuil de meilleure performance pro forme de bact ri mie, infection du Une tude randomis e chez 174 patients nostique 0,45.)

10 Les patients ayant un liquide d'ascite et infections urinaires). ayant une h patite alcoolique s v re score 0,45 ont une survie 6 mois Il est donc n cessaire de r aliser un a compar la survie de 89 malades de 25 % et sont class s comme non d pistage syst matique d'une infec trait s par cortico des en mono . r pondeurs aux cortico des. Gr ce ce tion avant de d buter la corticoth th rapie 85 malades trait s par seuil, il est possible de pr dire plus de rapie. Apr s un traitement efficace de l'association cortico des et N ac tyl 186 . cyst ine [15]. Le protocole de N ac tyl selon les crit res suivants : 1re d com de consommation d'alcool n'a t . cyst ine consistait en une perfusion le pensation de la maladie h patique, observ e dans les 6 mois apr s la premier jour selon un protocole pr cis consensus absolu au sein des quipes transplantation, alors que 3 r cidives (150 mg/kg pendant 30 mn, suivi de m dicale, infirmi re et chirurgicale, tardives ont t observ es durant le 50 mg/kg pendant 4 heures puis absence de comorbidit s et bon sup suivi.