PRISE EN CHARGE DE L’HYPOTENSION …

1 Soci t Fran aise d Hypertension Art rielle (SFHTA) - t Fran aise de G riatrie et G rontologie (SFGG) - Federation of Autonomic Societies (EFAS) - D cembre 2014 1 PRISE EN CHARGE DEL hypotension ORTHOSTATIQUEC onsensus d experts de laSoci t Fran aise d Hypertension Art rielle* (SFHTA)Soci t Fran aise de G riatrie et G rontologie (SFGG)European Federation of Autonomic Societies (EFAS)*SFHTA filiale de la Soci t Fran aise de CardiologieListe des auteurs :Atul PATHAK, Jean-Luc ELGHOZI, Jacques-Olivier FORTRAT, Jean-Michel SENARD, Olivier HANONL iste des relecteurs : Jacques AMAR, Michel AZIZI, Jean-Philippe BAGUET, Claude BELVISI,Athanase B N TOS, Isodore BILOUBOULOU, Jacques BLACHER, Jean-Marc BOIVIN, Pierre BOUTOUYRIE, Michel BURNIER, Bernard CHAMONTIN, Thierry DENOLLE, G rard DOLL, Bernard FONTAN, Xavier GIRERD,Jean-Michel HALIMI, Pavel HAMET, Daniel HERPIN, Fai al JARRAYA,Guillaume JONDEAU, Marc LABRUN E, Pierre LANTELME, G rard LONDON,Marilucy LOPEZ-SUBLET, Jean-Michel MALLION, Wassilios MEISSNER,Claire MOUNIER-V HIER, Jean-Jacques MOURAD, Edgar NASR,Uva PARATIAN, Anne PAVY-LE TRAON, Alexandre PERSU, Fran ois PUISIEUX, Azad RAJABALY, Jacques REGNARD, Jennifer RENARD, Mohamed TEMMAR, Bernard VA SSE.

2 Fr d ric VILLENEUVEI ntroductionL hypotension orthostatique (hO) touche 7% de la population g n rale et sa pr valence augmente avec l ge (16% des patients de plus de 65 ans), l institutionnalisation, le traitement antihypertenseur et la hO est souvent iatrog ne. L hO symptomatique ou non est un facteur de morbi-mortalit ind pendant des pathologies associ es et augmente la mortalit totale et cardiovasculaire. L hO augmente aussi le risque de chute et remet en question le maintien domicile. Elle a des cons quences conomiques et sociales importantes (co t des hospitalisations, de la PRISE en CHARGE et de l institutionnalisation). L objectif de ces recommandations en 10 points est de rendre pratique le diagnostic et la PRISE en CHARGE de l hO.

3 Soci t Fran aise deG riatrie etG rontologieEUROPEANFEDERATIONOF AUTONOMICSOCIETIES CONSENSUS D EXPERTSSoci t Fran aised HyperTension Art rielleSoci t Fran aised HyperTension Art rielleSoci t Fran aise d Hypertension Art rielle (SFHTA) - t Fran aise de G riatrie et G rontologie (SFGG) - Federation of Autonomic Societies (EFAS) - D cembre 2014 21 - D finition L hO se d finit comme une diminution de la pression art rielle (PA) systolique d au moins 20 mm Hg et/ou de la PA diastolique d au moins 10 mm Hg survenant dans les 3 minutes suivant un passage en position debout. L hO peut tre symptomatique ou non. 2 - Population cibleIl est recommand de rechercher syst matiquement une hO chez les hypertendus, les personnes g es de plus de 65 ans, les patients prenant des m dicaments antihypertenseurs, les patients diab tiques, insuffisants r naux ou avec une maladie de Parkinson, les sujets avec troubles cognitifs, les patients d nutris, d shydrat ailleurs, une hO doit tre recherch e chez tous les sujets ayant une symptomatologie pouvant la faire suspecter (perte de connaissance, lipothymie, vertige, chute, fatigue, trouble ).

4 3 - Diagnostic positifLe diagnostic repose sur la mesure de la PA en position couch e ( d faut assise) puis debout. Un appareil automatique de mesure de la PA est recommand . La PA et la fr quence cardiaque sont mesur es en position couch e apr s une p riode de repos d au moins 5 minutes temp rature ambiante, vessie vide. Le patient se l ve, la PA et la fr quence cardiaque sont mesur es une et trois minutes. Le diagnostic est retenu si la baisse tensionnelle est enregistr e dans les 3 minutes. En cas de suspicion d hO mais d preuve n gative, il est recommand de r p ter cette recherche des jours et/ou des horaires diff rents. 4 - Eliminer une cause iatrog neIl est recommand de syst matiquement rechercher une cause iatrog ne, notamment : m dicaments anti-hypertenseurs, psychotropes (neuroleptiques, anti-d presseurs), antiparkinsoniens, vasodilatateurs (d riv s nitr s, alpha bloquants, sild ), anticholinergiques, opiac s.

5 (Tableau 1)5 - Diagnostic tiologique initialIl est recommand de syst matiquement rechercher une hypovol mie ou une d shydratation (diarrh e,vomissements, exposition la chaleur, fi vre, r gime d sod , an mie, d nutrition, insuffisance ). L hypovol mie peut tre suspect e devant l acc l ration de plus de 20 bpm de la fr quence cardiaque en position debout. (Tableau 1)6 - Rechercher une hO neurog ne Une hO d origine neurog ne li e un dysfonction-nement du syst me nerveux autonome, appel eaussi dysautonomie, doit tre suspect e devant les l ments suivants : syndrome extrapyramidal, anomalies de la glyc mie, troubles du transit, anomalie de lasudation, dysfonction rectile, troubles mictionnels, troubles de la vue (photophobie, d ficit d accommodation, ptosis), syndrome sec.

6 L hO neurog ne est habituellement associ e une absence d augmentation de la fr quence cardiaque l orthostatisme. Le d pistage d une dysautonomie peut n cessiter la r alisation d une mesure ambulatoire de la pression art rielle sur 24 heures (MAPA) ( la recherche de PA basses au lever et au d cours des repas, d une absence de baisse nocturne de la PA ou d une HTA de d cubitus, d une variabilit tensionnelle exag r e).7 - PRISE en CHARGE non pharmacologiqueEn cas d hO, il est recommand de d buter la PRISE en CHARGE par des mesures non pharmacologiques :(Tableau 2, Figure 1)Conseils hygi no-di t tiques : hydratation suffisante, r gime sod adapt l tat cardiovasculaire, vitement des stations debout prolong es immobiles ou des ambiances trop chaudes, inclinaison du lit de 10 t te en haut, miction et douche en position assise, activit physique (m me mod r e comme la marche quotidienne), vitement de l contention des membres inf rieurs pendant la journ e : (chaussette ou bas, au moins classe 2) et/ou abdominale (ceinture abdominale).

7 D autres mesures peuvent tre propos es selon les cas : PRISE d environ 400 ml d eau avant le repas (en cas hypotension post prandiale), man uvres de secours en cas d hO neurog ne (Tableau 2).L ducation du patient est indispensable : identification des sympt mes associ s l hO, d composition du lever, interruption imm diate de l orthostatisme en cas de sympt mes. 8 - R vision du traitementEn cas d hO secondaire, la PRISE en CHARGE repose sur l viction ou le traitement de la cause : - En cas d origine m dicamenteuse, il est recommand de r viser le traitement avec selon les cas : un arr t, un changement de classe, un changement de dose ou d En cas d origine non m dicamenteuse, il estrecommand de corriger l hypovol mie ou lad shydratation.

8 (Figure 1)- En cas d hypertension nocturne, le recours un antihypertenseur de courte dur e d action (et non la forme lib ration prolong e) est propos afin de couvrir la p riode nocturne (antagoniste calcique, ex : nitrendipine, nif dipine). CONSENSUS D EXPERTSSoci t Fran aised HyperTension Art rielleSoci t Fran aise d Hypertension Art rielle (SFHTA) - t Fran aise de G riatrie et G rontologie (SFGG) - Federation of Autonomic Societies (EFAS) - D cembre 2014 39 - PRISE en CHARGE pharmacologiqueIl est recommand de recourir un traitement phar-macologique uniquement pour les hO symptomatiques d origine neurog ne (Figure 1). Une valuation pr alable de la balance b n fice / risque est n cessaire (pour laquelle un avis sp cialis peut tre requis).

9 L objectif est la diminution de l intensit /fr quence des sympt mes posturaux associ s la r duction de la chute tensionnelle lors du mol cules sont principalement utilis es : la midodrine (avec AMM) et la fludrocortisone (hors AMM). L instauration du traitement doit tre progressive sous surveillance tensionnelle ( ventuellement automesure) afin de d pister une hypertension s v re. La posologie n cessaire est individuelle et peut tre tr s importante dans certains cas : - Une r partition des prises de midodrine dans la journ eest n cessaire. (2 3 prises et parfois plus, sans PRISE dans les 2 3 heures pr c dant le coucher). - Le traitement par fludrocortisone se fait sous surveillancede la pression art rielle, du poids, de la kali mie, de la natr mie.

10 Son utilisation doit tre prudente chez les patients risque cardiovasculaire, en particulier chez le patient g (risque d hypokali mie, d d mes, et de d compensation cardiaque). Le traitement ne doit jamais tre interrompu brutalement en raison du risque d insuffisance surr nalienne aigu (en raison d un faible effet glucocortico de forte dose). - L heptaminol et la yohimbine ont une balance b n fice /risque d favorable et ne sont pas recommand s. 10 - Cas difficilesIl est recommand d adresser un centre sp cialis les patients symptomatiques mais chez lesquels l hO n a pas pu tre mise en vidence, ou chez qui l hO persiste malgr la PRISE en ces centres, un tilt test (table basculante) peut tre effectu pour affiner le diagnostic tiologique, des mesures plus pr cises et des tests d exploration du syst me nerveux autonome peuvent tre propos PRISE en CHARGE th rapeutique particuli re peut y tre initi e (prescription hors AMM) : rythropo tine ou octr otide ou pyridostigmine ou desmopressine ou clonidine en cas d insuffisance du baror flexe.