Prise en charge de la Dengue - protocoles-urgences.fr

1 La forme avec signes cutan omuqueux:Le + souvent le seul signe cutan estl apparition d un rash vers le 5 me ou6 me jour, annon ant une baisseimminente de la fi vre. Dans certainscas, on peut observer partir des 3 meou 4 me jours l apparition d unpurpura constitu de fines p t chies,parfois prurigineux et d butant auxpieds et aux jambes et qui peuts' tendre tout le corps. Dansquelques cas on a pu observer desp t chies dans la bouche ou unaspect d inflammation douloureusedes gencives. Parfois il existe dessaignements mineurs (nez, gencives,hyperm norrh e, ou vomissementsstri s de sang).Ces sympt mes semblentind pendants du chiffre Dengue Shock Syndrome (DSS)Il s agit syndrome de r action inflammatoire syst mique s v re avectrouble de la perm abilit capillaire.

2 Cliniquement des signes de chocapparaissent :- hypotension, diminution de la pression diff rentielle, aspect devasoconstriction p riph rique (retard de la recoloration ungu ale,froideur des t guments, marbrures),- syndrome confusionnel et apparition de r les cr pitants l auscultation pulmonaire peut fairecraindre le d veloppement d un oed me ce stade peut appara tre un panchement pleural plus ou moinsabondant ou une : hypoprotid mie, marqueurs de l inflammation,thrombop nie, CIVD, cr atinin mie et acidose m tableau est celui d un choc septique n cessitant un traitementsp cifique (expansion vol mique, amines vasopressives,oxyg noth rapie) en m me temps que la recherche d un foyerinfectieux bact rien et la mise en route d une antibioth rapie largespectre apr s h mocultures.

3 La surveillance rapproch e en milieu desoins intensifs ou de r animation s impose. Le DSS peut tre r fractaire au traitement et peut voluer en quelquesheures vers un syndrome de d faillance multivisc rale et le d c forme mineureForme clinique la + fr quente. Elle estcaract ris e par des sympt mesidentiques mais mod r s et mieuxtol r s. Cependant, elle n'emp che pasla survenue de sympt mes ou demodifications biologiques observ es aucours des phases 2 ou forme abdominale pseudochirurgicaleDouleurs abdominales etvomissements peuvent tre au1er plan. Epigastralgiesconstantes, douleurabdominale parfois diffuse oupr dominant dansl hypochondre droit ou la fosseiliaque droite.

4 Evoquer unepancr atite (d autant quel amylase peut tre trouv e unpeu lev e),une chol cystite(aspect de pseudo paississement de la paroiv siculaire l chographie),une appendicite, une en charge de la DengueLa forme communeElle volue du 1er au 5 me jour de fi vre. C est la phase symptomatique la plusriche avec fi vre 39-40 , frissons, c phal es diffuses et r tro orbitaires, douleursmusculaires et dorsolombaires, douleurs pigastriques, vomissements avecsouvent intol rance alimentaire totale, asth nie intense confinant le patient au lit,parfois l ger syndrome confusionnel. Il peut y avoir une l g re diarrh l examen on peut trouver une pharyngite et la nuque n est pas raide, sinon enfin de course.

5 Biologiquement, la PCR ne d passe pas 60 mg/l, la leucocytose est normale ouabaiss e, les plaquettes sont peu modifi es (entre 80000 et 150000).La rhabdomyolyseQuelques patients peuventd velopper cette phase une l vation importante des CPK(> 20 N) et une insuffisancer nale aigu .Le syndrome d puisement du 4 mejourMotif le plus fr quent d hospitalisationdes cas de Dengue chez l adulte enMartinique. Il succ de la s v rit dessympt mes et r sulte de la conjonctiond une fi vre lev e, des douleursinsupportables et des vomissementsavec intol rance alimentaire totaleaboutissant une d shydratation etune hypovol mie. Hospitalisationrendu n cessaire devant un malaiseorthostatique pr -syncopal, voiresyncopal : hypotension art rielle 80-90 mm Hg, r versible avec une simpleexpansion vol mique et n cessitantune r hydratation.

6 Il impose pour lemalade de respecter un repos completpendant quelques jours (risqued hypotension orthostatique).La forme pseudoenc phalitiqueS observe la phase d invasion(J1). Patient brutalement terrass par la fi vre et les c phal es etpr sente un l examen parfois : raideur de lanuque et du rachis, scannerc r bral et ponction lombaireapr s contr le des plaquettesvont s av rer normaux. Cetableau clinique inqui tant nepersiste pas plus de 24 ou Dengue : Maladie virale transmise par les moustiques du genre distingue quatre s rotypes diff rents du virus de la Dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 et DEN-4). L'absence d'immunit crois e entre les s rotypes,permet des infections successives chez un m me individu.

7 L' tre humainrepr sente la fois le principal r servoir naturel pour les virus de la dengueet le diss minateur de la maladie. Il n y a pas de traitement sp 1 La p riode f brileQui et quand faut-il hospitaliser ?Chez un patient vu a un stade non compliqu , aucun signe clinique ou biologique nepermet actuellement de pr dire le d veloppement ult rieur d un Dengue ShockSyndrome (DSS) ou autre forme grave de indiqu e si hypotension, d shydratation, syndrome confusionnel,syncope, thrombop nie profonde (< 20000 / mm3) ou syndrome h tous les cas, il faut se m fier d une intoxication au parac tamol, parautom dication excessive (en cas de doute demander une parac tamol mie).

8 Tre vigilant vis- -vis de certains sujets risque :- les nourrissons et dans une moindre mesure les enfants,- les femmes enceintes, en particulier proches du terme,- les dr panocytaires doivent tre consid r s comme sujets tr s haut risque,- les personnes g es et les patients ayant des ant c dents pathologiques Prise d'aspirine ou d'anti-inflammatoire non st ro dien(AINS) est contre indiqu e et doit tre consid r e comme unfacteur de risque h partir du 5 me ou 6 me jour, apyrexie soudaine souventpr c d e d un rash cutan voquant un coup de soleil, qui peut tre g n ralis et assez impressionnant, et qui va durer de 1 3jours.

9 Le diagnostic de Dengue doit tre remis en question si lafi vre d passe 7 est au cours de cette phase et jusqu au 8 me jour que laleucop nie et la thrombop nie vont atteindre leur maximum: moinsde 2000 leucocytes/ mm3 et tr s souvent moins de 50000plaquettes/mm3. Dans certains cas, la thrombop nie peut tre plusprofonde (< 15000 20000/mm3) mais reste isol e avec un tempsde saignement non modifi . Elle ne para t pas tre tr sdangereuse sauf si le sujet a pris de l aspirine ou un anti-inflammatoire non st ro dien (AINS). Si le chiffre des plaquettestombe en dessous de 5000 10000 /mm3, la prudencerecommande cependant de prescrire une transfusion ris e par une asth niepersistante qui peut durer 15 jours, avectendance la bradycardie et parfoishypotension : remont e tr s rapide etparall le des leucocytes et desplaquettes, plus augmentation destransaminases, parfois assez importante(SGOT entre 500 et 1500) mais quir gresse en quelques : La phase de r cup : La phase de d s rologie est l examen biologique deroutine permettant de confirmer ou nonune infection r cente chez un patientpr sentant un tableau clinique f rences : Dr L.

10 THOMAS , service des Urgences au CHU de Fort de FranceEt site internet.