Prise en charge de la fibrillation atriale en …

1 Ann. Fr. Med. UrgenceDOI RECOMMANDATIONS / RECOMMANDATIONS SFMU et Lavoisier SAS 2015P. TabouletService des urgences, h pital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, F-75010 Paris, Francee-mail : DuchenneP le de m decine d urgence, de m decine pr ventive et d addictologie, centre hospitalier Henri-Mondor d Aurillac, 50, avenue de la R publique, F-15000 Aurillac, FranceH. LefortService m dical d urgence, brigade de sapeurs-pompiers de Paris, 1, place Jules-Renard, F-75017 Paris, FranceC. ZankerService des urgences, groupe hospitalier h pital europ en Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, F-75015 Paris, FranceP. JabreSamu de Paris, centre hospitalier universitaire Necker enfants-malades, Assistance publique H pitaux de Paris, 149, rue de S vres, F-75015 Paris, DavyP le c ur poumons, centre hospitalier r gional universitaire Arnaud-de-Villeneuve, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, F-34295 Montpellier, Le HeuzeyService de cardiologie, groupe hospitalier h pital europ en Georges-Pompidou, universit Ren -Descartes, 20, rue Leblanc, F-75015 Paris, FranceO.

2 GanansiaService des urgences, groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, F-75014 Paris, France*Membres de la commission des r f rentiels de la Soci t fran aise de m decine d urgence (SFMU)Aurore Armand-Perroux (Angers), Jean-Pierre Bal-Dit-Solier (Aulnay-sous-Bois), ric Cesareo (Lyon), Pierre-G raud Claret (N mes), Benjamin Dahan (Paris), Jean-Philippe Desclefs (Corbeil-Essonnes), Fran ois Dolveck (Garches), Jonathan Duchenne (Aurillac), Olivier Ganansia (Paris), Aur lie Gloaguen (Dijon), Didier Honnart (Dijon), Hugues Lefort (Paris), Maxime Maignan (Grenoble), Micka l Martinez (Montbrison), Patrick Miroux (Angers), Christophe Perrier (Clermont-Ferrand), Fatima Rayeh-Pelardy (Poitiers), Djamila Rerbal (Lyon), Christophe Rothmann (Metz), Nicolas Segal (Paris), Guillaume Valdenaire (Bordeaux), Julien Vaux (Cr teil), Alain Vialon (Saint- tienne), Caroline Zanker (Paris).

3 Re u le 1er juillet 2015 ; accept le 16 juillet 2015 Prise en charge de la fibrillation atriale en m decine d urgence. Recommandations de la Soci t fran aise de m decine d urgence en partenariat avec la Soci t fran aise de cardiologieManagement of Atrial fibrillation in Emergency Medicine. French Society of Emergency Medicine (SFMU) Guidelines with the Contribution of the French Society of Cardiology (SFC)P. Taboulet J. Duchenne H. Lefort C. Zanker P. Jabre J. M. Davy J. Y. Le Heuzey O. Ganansia et les membres de la commission des r f rentiels de la SFMU*2 Ann. Fr. Med. Urgence IntroductionLa fibrillation atriale (FA) est d finie par une activit lectrique anarchique et rapide du myocarde atrial. Cette arythmie r sulte de multiples foyers ectopiques dou s d auto matismes anormaux au sein des oreillettes ou des veines pulmonaires et de nombreux microcircuits de r en-tr e en rapport avec des plages de fibrose [1].

4 La pr valence de la FA est faible avant 40 ans (< 0,5 %), mais elle augmente 5 % apr s 65 ans et atteint 10 % apr s 80 ans [1]. Elle est major e en cas de cardiopathie et avec l volution de celle-ci. Dans un service d urgence (structure des urgences ou SU), la pr valence varie entre 0,5 et 3,2 % selon les m thodes d analyse pro- ou r trospectives, la population (urgences m dicales strictes ou m dicotrauma-tologiques) et les syst mes de sant [2 4]. Cette pr valence augmente sensiblement depuis 20 ans [5,6]. Le ratio des formes chroniques/r centes (< 48 heures) est compris entre 4/1 [4] et 2/1 [2,7,8]. La Prise en charge d une FA r cente est donc fr quente en m decine d urgence hospitali re, plus rare en pr hospitalier [9].Les FA sont habituellement secondaires la coexistence d un substrat tissulaire (zones d inflammation ou de fibrose que l on rencontre au cours des cardiopathies aigu s ou chroniques) et d un facteur d clenchant.

5 Les FA isol es repr sentent environ 3 % des FA [10] et surviennent chez un sujet de moins de 60/65 ans, sans hypertension art rielle (HTA) et sans histoire clinique ou anomalie chographique en faveur d une maladie cardiovasculaire [1]. Elles touchent pr f rentiellement l homme de 30 50 ans et sont de m ca-nisme plut t vagal, c est- -dire d clench es en p riode nocturne, au cours de la digestion ou apr s une Prise d al-cool [11]. Elles sont parfois adr nergiques , c est- -dire d clench es par l effort. Leur pronostic est b nin, et le risque d accident embolique c r bral est tr s faible [10]. Le substrat d une FA isol e tant fr quemment situ dans les veines pulmonaires, une ablation est parfois propos e comme traitement FA est responsable de contractions non coordonn es et inefficaces de l oreillette.

6 Cela s accompagne d une r duction du volume d jection ventriculaire (de 5 15 %) par perte de la systole atriale et d synchronisation de la r ponse ventriculaire. Cette r duction est d autant plus mar-qu e que la cadence ventriculaire est rapide, la compliance ventriculaire r duite (sujet g , HTA, cardiopathie) et qu il existe des troubles de conduction intraventriculaire fr -quence-d pendant [1].Les formes aigu s peuvent se manifester par des symp-t mes li s une tachycardie (palpitations, malaise ou douleur angineuse), une insuffisance cardiaque (dyspn e, d me des membres inf rieurs) ou une complication thromboembolique (accident vasculaire c r bral [AVC], embolie art rielle syst mique). Une syncope est possible lors de l initiation si la cadence ventriculaire est mal tol -r e en raison d une conduction naturelle rapide au niveau du n ud atrioventriculaire (AV), d une conduction anor-male par un faisceau accessoire ou en raison d une anoma-lie associ e (ex.)

7 : r tr cissement aortique, cardiomyopathie hypertrophique ou maladie vasculaire c r brale). En fait, de nombreux patients restent asymptomatiques, et c est une irr gularit des battements cardiaques ou un lectrocardio-gramme (ECG) syst matique qui r v lent la FA. L histoire naturelle de la FA est de progresser depuis des pisodes courts et rares vers des pisodes plus longs et fr quents. Le passage d une FA vers une autre tachycardie atriale (flutter ou tachycardie atriale ) n est pas rare et FA entra ne galement une stase du flux sanguin dans l oreillette, en particulier dans l auricule gauche, lieu de for-mation pr f rentiel d un thrombus. Le risque thromboembo-lique est minime avant la 48e heure chez la plupart des patients [1]. Le retour en rythme sinusal, spontan (conversion) ou provoqu (cardioversion), s accompagne d une reprise des contractions atriales qui favorisent dans les 30 jours la migra-tion d un thrombus intra-atrial ventuel (embolie de r gula-risation) dans la circulation syst mique.

8 Plus l arythmie se prolonge, plus le risque de thrombose intra- atriale augmente. Ce risque est maximal entre le troisi me et le dixi me jour [12,13]. D autres facteurs favorisants de thrombus existent, telles l inflammation ou la dysfonction endoth liale, expli-quant que la relation temporelle ne soit pas univoque entre acc s de FA et survenue d FA peut se r v ler par une embolie p riph rique, en particulier c r brale. Ainsi, les patients en FA ont un risque cinq fois plus lev de faire un AVC, et 20 % des AVC sont attribu s une FA [1]. N anmoins, le risque embolique varie en fonction de facteurs de risque thromboembolique personnels. L AVC embolique est plus s v re que ceux dus un autre m canisme. Il est g n ralement de type isch -mique, parfois h FA peut aggraver une dysfonction ventriculaire et d clencher des pisodes d insuffisance cardiaque aigu , voire une cardiomyopathie rythmique si elle reste rapide et prolong e plusieurs semaines ou mois [1].

9 Elle entra ne une majoration du risque d hospitalisation, de d c s et une r duction de la qualit de Soci t europ enne de cardiologie (ESC) publie r gu-li rement des recommandations pour la Prise en charge d une FA. Ces recommandations reposent sur une classifi-cation qui distingue : la FA inaugurale (premier acc s) ; la FA paroxystique (si l acc s se termine sponta-n ment en moins de sept jours, g n ralement moins de 48 heures) avec souvent des r cidives entrecoup es d pisodes en rythme sinusal ; la FA persistante (si l acc s persiste plus de sept jours) n cessitant un choc lectrique ou un traitement Ann. Fr. Med. Urgence 3pharmacologique pour tre r duite, avec souvent des r cidives entrecoup es d pisodes en rythme sinusal ; la FA permanente (dur e sup rieure un an, la cardio-version est inefficace ou non envisag e).

10 Ces recommandations diff rent selon la tol rance, le ter-rain, l existence d un m canisme d clenchant et le carac-t re valvulaire ou non de la FA [14]. La FA valvulaire est d finie de fa on restrictive par l existence d une valve mitrale soit rhumatismale, soit m canique [15] et de fa on largie par une st nose mitrale rhumatismale ou toute pro-th se valvulaire [1]. Ces recommandations s appliquent galement aux cas de flutter et de tachycardie Soci t fran aise de m decine d urgence (SFMU), en partenariat avec la Soci t fran aise de cardiologie (SFC), a d cid d adapter ces recommandations aux situations ren-contr es en m decine d urgence, que ce soit dans un cadre pr hospitalier ou hospitalier. Nous pr sentons en priorit les recommandations de l ESC [1,14,16,17] et celles de l American Heart Association [18] quand elles sont com-pl mentaires.