PRISE EN CHARGE DES ENTORSES DE CHEVILLE …

1 Centre Hospitalier Sud Essonne PRISE EN CHARGE DES ENTORSES DE CHEVILLE DE L ADULTE AU SERVICE DES URGENCES Version n 1 Applicable au 01/10/2011 DIFFUSION : Urgences site d Etampes 6 pages OBJET ET DEFINITIONS Organiser et protocolariser la PRISE en CHARGE d une entorse de CHEVILLE de l adulte aux urgences DOMAINE D APPLICATION ET RESPONSABILITES Structure d Urgence Tout personnel Centre Hospitalier Sud Essonne RAPPEL ANATOMIQUE Centre Hospitalier Sud Essonne FICHE REFLEXE ENTORSE DE CHEVILLE DE L ADULTE IOA : douleur Protocole PRISE en CHARGE de la douleur aux urgences : EVS EN EVA Si douleur EN >3 Bleu Dans les autres cas salle d attente Vert Box R valuation de la douleur EVS EN EVA PRISE en CHARGE m dicale Examen CLINIQUE OTTAWA + Suivi par m decin traitant Kin fonctionnelle Suivi par orthop diste J5 OTTAWA - Pas de radio, pas de signe de gravit GREC Pansement OH Antalgique + /- orth se 21J Radio : pas de fracture, pas d arrachement Radio : fracture, arrachement Pas de signe de gravit Botte orth se ou Pl tre 30 45 j Antalgiques HBPM ou Arixtra signe de gravit.

2 H matome + craquement b illement tiroir Centre Hospitalier Sud Essonne L IOA value la douleur (voir PRISE en CHARGE de la douleur de l adulte) IOA : Il recueille les renseignements sur les ant c dents du patient, l anciennet des l sions, les antalgiques d j administr s. Il applique le protocole de PRISE en CHARGE de la douleur et dirige le patient en salle d examen ou en salle d attente selon l intensit de la douleur. En cas de patient emmen en salle d attente la pratique d un gla age est possible. PRISE EN CHARGE PARAMEDICALE A l entr e dans le box d examen l IDE r value la douleur et l efficacit des antalgiques prescrits.

3 PRISE EN CHARGE MEDICALE Evaluation du m canisme des l sions : Le m canisme est d crit dans le dossier du patient. L'interrogatoire retrouve un m canisme en varus quin, le pied s' tant couch sur son bord externe. La douleur initiale est tr s vive, parfois syncopale. L'impotence fonctionnelle est variable. Examen clinique : L'entorse est confirm e par l'examen qui retrouve une douleur pr -mall olaire externe, pr cise, sur le trajet du faisceau ant rieur du LLE. Une douleur sur le bord ant rieur de la mall ole est habituellement retrouv e. Il faut palper les rep res osseux qui, s'ils sont douloureux, doivent faire rechercher une fracture : bord post rieur, pointe et partie haute de la mall ole externe, base du cinqui me m tatarsien, scapho de, talon.

4 Recherche des crit res d Ottawa : Patients de plus de 55 ans Impossibilit de faire plus de 4 pas Douleur de la pointe ou du bord post rieur d une des 2 mall oles sur 6 cm Douleur la palpation de la base du 5 me m tatarsien, ou du scapho de Radiologie : Les clich s de face et de profil recherche des signes de gravit : - un b illement de l interligne talo tibial spontan par rapport au cot sain - une l sion du talus en particulier l sion ost ochondrale du d me du talus - un diastasis tibio fibulaire - un arrachement osseux de la mall ole , du talus Ils sont compl t s par un clich du pied d roul lat ral en cas de suspicion d atteinte des os du pied en particulier la recherche d un arrachement osseux de la base du 5 me m tatarse Recherche des signes de gravit : Le diagnostic clinique d'une entorse grave repose sur un faisceau de signes : - Le traumatisme a t violent, avec impression de d bo tement ou de grand d placement.

5 La sensation d'un craquement, surtout s'il a t audible, est tr s vocatrice. Par contre l'intensit de la douleur et de l'impotence fonctionnelle n'est pas parall le la gravit de l'entorse. Au contraire apr s la douleur initiale fulgurante commune tous les types d'entorse, on observe dans les ENTORSES graves une s dation presque totale pendant quelques heures, suivie d'une douleur permanente peu intense (classique volution en Centre Hospitalier Sud Essonne trois temps), n'entra nant qu'une impotence mod r e. Au maximum, une sensation d'instabilit indolore l'appui est tr s vocatrice (mais elle est tr s rarement retrouv e). - Il existe un volumineux h matome sous-cutan pr - et sous-mall olaire en oeuf de pigeon, apparu tr s pr cocement dans les minutes qui suivent le traumatisme.

6 Quelques heures apr s, la r gion p ri-mall olaire est gonfl e par un d me plus tendu, la diffusion de l'h matome jusqu' la peau tant responsable de son aspect ecchymotique. Seuls le volume de l' d me et l' tendue de l'ecchymose sont ici des signes de gravit . - La mise en vidence d'une laxit tibio-astragalienne externe l'examen clinique dynamique est certes un signe de gravit , mais elle est al atoire et difficile r aliser du fait du caract re douloureux de la man uvre. Elle ne saurait tre recherch e avant que les radiographies standards de la CHEVILLE n'aient confirm l'absence de fracture associ e. Th rapeutique : La th rapeutique d pend du type de l sion constat e : Pour une entorse simple : - protocole GREC.

7 O Gla age 4 5 fois par jour (sac de glace et serviette interpos e) o Repos par d CHARGE et b quille o El vation du membre de 10 cm par rapport au plan du lit o Compression par orth se ou pansement alcoolis - Antalgiques o Parac tamol o Parac tamol cod ine o AINS (avec prudence chez le sujet g ) - immobilisation par orth se fonctionnelle 21 jours (en fonction de la gravit ) - suivi par m decin traitant, qui d cidera de la n cessit de proc der une r ducation Pour une entorse grave - Antalgiques o Parac tamol o Parac tamol cod ine o AINS (avec prudence chez le sujet g ) - immobilisation par botte-orth se ou par pl tre 45 jours - HBPM pr ventive - suivi par consultation orthop diste j5 Diagnostics diff rentiels : ENTORSES DE CHOPART : L articulation de Chopart met en relation les os du tarse post rieur, c est dire le calcan us et le talus, avec respectivement le cubo de et l os naviculaire.

8 Les ENTORSES de l articulation de Chopart sont le plus souvent b nignes car le jeu de l articulation est limit et les ligaments tr s forts. C est pourquoi on observe plus souvent des fractures et non des Entorse calcan o-cubo dienne Entorse m dio-tarsienne compl te ENTORSES DE LISFRANC : L articulation de Lisfranc unit le tarse ant rieur (les 3 cun iformes et le cubo de) aux m tatarsiens. Le m canisme est un mouvement forc de l avant-pied par rapport l arri re pied. Centre Hospitalier Sud Essonne CHEZ L ENFANT Le probl me est sensiblement diff rent du fait de la pr sence du cartilage de conjugaison actif. Il s agit le plus souvent d un d collement epiphysaire de la mall ole externe et non d une entorse.

9 Ce d collement n cessite la mise en place d une botte pl tr e de 21 jours et une consultation sp cialis e l issue de l immobilisation SOURCES DOCUMENTAIRES 5eme Conf rence de Consensus en m decine d urgence SFMU 1995 Actualisation de la 5eme Conf rence de Consensus en m decine d urgence SFMU 2004 HISTORIQUE DU DOCUMENT Versions Date Nature de modifications Version 1 01/09/2011 Cr ation MOTS CLEFS - CLASSEMENT Entorse chevillle DATE D APPLICATION : 01/10/2011 DATE DE REVISION PREVUE : 01/10/2013 REDIGE PAR : Dr Jean Marc PONE Urgences Etampes Antoine PARENTY DES MG Urgences Etampes APPROUVE PAR : Dr Ali ALAOUI DRAY Urgences Etampes Dr SAAD Georges Service de chirurgie orthop dique Etampes Service qualit et des risques VALIDE PAR : Dr Jean Marc PONE Responsable des Urgences