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Prise en charge des métastases osseuses du cancer …

Progr s en urologie (2010) 20 Suppl. 1, S72-S76 Prise en charge des m tastases osseuses du cancer de la prostate. propos d un casHow to manage bone metastasis in prostate cancer . A case report* Auteur correspondant. Adresse e-mail : (A. Benchikh El Fegoun). 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits r serv Lebreta, L. Salomonb, P. Richaudc, K. Fizazid, S. Gaillarde, A. Benchikh El Fegounf,g,*aService d urologie, H pital Foch, 40, Rue Worth, 92150 Suresnes, France bService d urologie, H pital Henri Mondor Cr teil, 51, av du Mar chal de Tassigny, 94010 Cr teil cedex, France cService de radioth rapie, Institut Bergoni , 229 cours de l Argonne 33076 Bordeaux cedex, France dService d oncologie m dicale, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille Desmoulins, 94805 Villejuif, France eService de neurochirurgie H pital Foch 40 Rue Worth, 92150 Suresnes, France fService d urologie, H pital Huriez, CHRU Lille, 1 place de Verdun 59037 Lille cedex, France gService d urologie, h pital Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, FranceR sum La privation androg nique par agonistes de la LHRH reste le traitement de r f rence de premi re intention du cancer de prostate la phase m tastatique.

Prise en charge des métastases osseuses du cancer de la prostate S73 Summary Androgen deprivation therapy with LHRH agonists is the gold standard in the treatment

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1 Progr s en urologie (2010) 20 Suppl. 1, S72-S76 Prise en charge des m tastases osseuses du cancer de la prostate. propos d un casHow to manage bone metastasis in prostate cancer . A case report* Auteur correspondant. Adresse e-mail : (A. Benchikh El Fegoun). 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits r serv Lebreta, L. Salomonb, P. Richaudc, K. Fizazid, S. Gaillarde, A. Benchikh El Fegounf,g,*aService d urologie, H pital Foch, 40, Rue Worth, 92150 Suresnes, France bService d urologie, H pital Henri Mondor Cr teil, 51, av du Mar chal de Tassigny, 94010 Cr teil cedex, France cService de radioth rapie, Institut Bergoni , 229 cours de l Argonne 33076 Bordeaux cedex, France dService d oncologie m dicale, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille Desmoulins, 94805 Villejuif, France eService de neurochirurgie H pital Foch 40 Rue Worth, 92150 Suresnes, France fService d urologie, H pital Huriez, CHRU Lille, 1 place de Verdun 59037 Lille cedex, France gService d urologie, h pital Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, FranceR sum La privation androg nique par agonistes de la LHRH reste le traitement de r f rence de premi re intention du cancer de prostate la phase m tastatique.

2 Compte tenu des cons quences sur la perte osseuse, une mesure de la densit osseuse apr s 1 an d hormonoth rapie peut tre conseill e afin d valuer la perte osseuse. Un traitement par bisphophonate est recommand en cas de m tastase lors de l hormonor sistance afin de diminuer le risque d v nement osseux. La place des traitements pr ventifs et les sch mas th rapeutiques sont encore mal d fini La radioth rapie conformationelle multi-fractionn e est le traitement de choix des m tastases osseuses symptomatiques peu nombreuses. L association d un scanner et d une IRM permet d valuer de mani re optimale le risque fracturaire des m tastases osseuses . La chirurgie des m tastases osseuses est une chirurgie fonctionnelle qui doit tre r alis e avant l installation d un d ficit neurologique important. Enfin la radioth rapie m tabolique peut tre propos e en cas de localisation multifocale.

3 2010 Publi par Elsevier Masson CL SM tastase osseuse ; Hormonoth rapie ; Radioth rapie ; NeurochirurgiePrise en charge des m tastases osseuses du cancer de la prostate S73 SummaryAndrogen deprivation therapy with LHRH agonists is the gold standard in the treatment of metastatic prostate cancer . This treatment leads to decrease the bone mass, thus bone mineral density evaluation is recommended after one year of hormonal treatment to measure bone loss. Bisphosphonate is recommended when metastasis occurred during hormonal resistance phase to reduce bone events. The necessity of preventive treatment and the appropriate schedule is not well established. Long term fracture risk should be ideally evaluated with a CT scan and an MRI. Fragmented and focal radiotherapy is considered as the treatment of choice to decrease localized pain. Metastasis surgery has functional results and should be performed before major neurologic symptoms occur.

4 Metabolic radiotherapy is an option for multifocal bone metastases. 2010 Published by Elsevier Masson Locally advanced prostate cancer ; Bone metastasis; Androgen deprivation therapy; Radiation therapy; NeurosurgeryIl s agit d un patient de 62 ans, jardinier de profession. En Janvier 2000, son PSA tait 28 ng/ml, le patient tait asymptomatique, le TR : une induration prostatique globale avec extension extra-prostatique (cT3). Les biopsies objec-tivent un ad nocarcinome Gleason 7 (3+4) avec moins de 10 % de grade 4 sur 5/6 biopsies droite avec envahissement extra-capsulaire et 3/6 biopsies gauche. La scintigraphie osseuse et le TDM abdomino-pelvien taient alors n gatifs. Un curage ganglionnaire ilio-obturateur bilat ral a t r alis et tait n hormono-radioth rapie a t propos e au patient mais il a refus toute Prise en charge th rapeutique. Il est revenu consulter en janvier 2002 devant l apparition de douleurs rachidiennes basses peu invalidantes et une l vation du PSA 78 ng/ml.

5 Le bilan d extension mettait alors en vidence une hypotonie du rein droit l chographie abdominale et des ad nopathies ilio-obturatrices droites au TDM abdominal. La scintigraphie osseuse objective plusieurs points de fixation lombaires, sacr s et iliaques (Fig. 1). L IRM retrouve des l sions typiques de m tastases osseuses ost ocondensantes des corps vert braux de L1 L5 (Fig. 2).Quel traitement proposer ?Concernant l hormonoth rapie, plusieurs options sont pos-sibles : la castration chirurgicale, les agonistes de la LHRH, les anti-androg nes st ro diens et non-st ro diens et le blocage androg nique complet (BAC). Seuls les strog nes ne sont pas recommand s en premi re intention dans le cancer de la prostate m tastatique. Le flutamide peut tre utilis en monoth rapie en cas de faible volume tumoral (PSA < 100 ng/ml) [1]. Le bicalutamide 150 mg permet une castration sup rieure au flutamide (HR : 1,3). Enfin, l ac tate de cyprot rone est quivalent au flutamide en l absence de m tastases [2].

6 Toutefois chez ce patient symptomatique, l utilisation d un anti-androg ne en monoth rapie n est pas recommand e pour des raisons d efficacit [3].Que choisir : blocage androg nique complet ou agonistes de la LHRH seuls ?Une m ta-analyse de 27 tudes comparant BAC et analogues en monoth rapie concluait la sup riorit du BAC avec un l ger b n fice de 2,5 3 % de survie globale 5 ans (Fig. 3). Toutefois cette sup riorit se faisait au d triment de la qualit de vie du fait d une augmentation des effets secondaires, sans oublier le surco t du traitement complet [4]. Il semble donc plus logique de proposer un traitement par analogue de la LHRH en monoth rapie surtout si l on anticipe la phase d hormono-ind pendance o il sera possible d introduire l anti-androg 1. Scintigraphie 2. IRM T. Lebret et envisager une hormonoth rapie intermittente ?Deux tudes pr sent es en congr s mais qui n ont pas t publi es ce jour concluent une quivalence du traitement intermittent avec le traitement continu [5,6].

7 Dans l tude de Miller, 335 patients taient randomis s avec un suivi m dian de 50 mois. 38 % des patients taient m tastatiques et 62 % taient N+. Le traitement intermit-tent tait quivalent au BAC continu en termes de survie globale et de survie sans progression. Dans l tude TAP 22 [5], 341 patients m tastatiques taient randomis s. Il existait une quivalence en termes de survie globale entre les 2 groupes. Deux messages forts ressortent de ces tudes : un PSA < 4 ng/ml est d fini comme tant le seuil d efficacit optimal, et le traitement doit tre r introduit autour de 15 ng/ml. Chez les patients symptomatiques, le traitement intermittent n est pas recommand par manque d efficacit [7].Faut-il envisager un traitement local de la prostate ou un traitement par chimioth rapie d embl e ?Aucun argument dans la litt rature ne plaide en faveur d un traitement du site initial de la maladie en situation m tastatique [8].

8 La chimioth rapie en premi re ligne n a jamais t valid e. Ni le doc taxel, ni la mitoxantrone n ont l AMM en premi re ligne avant l introduction de l hormonoth rapie [9].Que faire devant l apparition de la dilatation du haut appareil ? Faut-il r aliser une d rivation pr ventive ?L apparition d une ur t ro-hydron phrose constitue un tournant dans l volution de la maladie et cette complication est un facteur ind pendant de mauvais l absence d hormonoth rapie, la d rivation urinaire permet d am liorer la survie des cas d hormonoth rapie, la r alisation d une d sobs-truction n a pas d incidence sur la survie [10,11]. Dans ce contexte, le panel ne recommande pas la r alisation d une d rivation pr ventive chez ce patient qui va d buter une hormonoth traitement par agoniste de la LHRH pr c d d un anti-androg ne non st ro dien pendant 3 semaines (pr -vention du flare-up) est propos par le panel associ des antalgiques simples type parac tamol 1g toutes les 4 heures pour contr ler les douleurs osseuses .

9 L hormonoth rapie aura un effet antalgique patient a donc t trait par agonistes de la LHRH en monoth rapie. Ce traitement hormonal permet de calmer totalement les douleurs rachidiennes du PSA 1 an apr s tait 0,7 ng/ml, puis en janvier 2004 il tait 2,4 ng/ml. En janvier 2005 le PSA a augment 3,1 ng/ml, puis 1 an plus tard il tait 12 ng/ml, en Juin 2006 48 ng/ml et le patient se plaignait nouveau de douleurs au niveau du rachis et de la hanche droite (malgr une dose quotidienne maximale d antalgiques de niveau II).Doit-on augmenter les antalgiques (opiac s) ou pr f rer la radioth rapie ? Faut-il proposer une radioth rapie focale ou m tabolique ? Si une radioth rapie est envisag e, quels sites doit-on traiter chez un patient multi-m tastatique ?Que proposer ce patient ?Les opiac s peuvent tre n cessaires si les antalgiques de niveau I et II sont insuffisants. Il conviendra par ailleurs d valuer le risque fracturaire et le risque neurologique au moyen d une IRM rachidienne.

10 Une radioth rapie doit tre d but e sans tarder chez ce patient pour plusieurs raisons : la radioth rapie poss de une efficacit antalgique tr s importante (dans plus de 85 % des cas) [12], avec peu d effets secondaires. Elle est probablement le meilleur traitement antalgique des m tastases osseuses du cancer de la prostate. Elle permet d obtenir un effet de consolidation dans plus de 65 75 % des cas 3 mois qui est int ressant en cas de composante ost olytique et un effet d compressif en cas d atteinte neurologique d sont les modalit s de la radioth rapie ?L objectif du traitement des m tastases osseuses du cancer de la prostate est d am liorer la qualit de vie du patient. Il faut donc s efforcer de limiter la dose d livr e aux organes risque. La radioth rapie conformationnelle 3D prend l tout son int r t. De nombreux essais th rapeutiques randomis s Figure 3. Survie globale 10 ans dans les groupes BAC vs castration chimique en monoth prostate cancer patients in27 trials of antiandrogen (nilutamide, utamide, or cyproterone acetate)Treatment betterby 0-7% (SE 1-1)Log rank 2p>0,1 Absolutedifference1,8 % (SE 1-3)25,4 %23,6 %6,2 %5,5 %1008060402000510 Time since randomisation (years)Proportion alive (%)Androgen suppression onlyAndrogen suppression + antiandrogenPrise en charge des m tastases osseuses du cancer de la prostate S75ont compar la radioth rapie monofractionn e en une seule s ance et la radioth rapie multifractionn e.


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