Prise en charge des troubles du rythme chez la …

1 MISE AU POINTLa Lettre du Cardiologue n 457 - septembre 2012 | 9 Prise en charge des troubles du rythme chez la personne g eArrhythmias in the elderlyS. Dinanian** Service de cardiologie, h pital B cl re, physiopathologiques li es au vieillissementL allongement de l esp rance de vie est un ph no-m ne universel. Dans les pays en voie de d ve-loppement, la mortalit infantile diminue et un pourcentage croissant de la population parvient l ge adulte. Dans les pays industrialis s, la popu-lation vieillit et on constate une d t rioration des fonctions des diff rents organes. La masse maigre et le pourcentage d eau diminuent ; la graisse corporelle est redistribu e. Le syst me cardiovasculaire (CV) est affect , avec une r duction de la compliance vasculaire. La masse n phronique est r duite, avec une diminution du d bit de filtration glom rulaire et de la capacit concentrer les urines.

2 Le sujet g est haut risque de d shydratation et le risque de surdosage du m dicament ou de ses m tabolites actifs est lev . Les alt rations cognitives et neuro-psychiatriques peuvent galement modifier la Prise en charge globale, tant en termes de risque que de b n fice troubles du rythme du sujet g sont large-ment domin s par la fibrillation auriculaire (FA), dont l incidence augmente avec l ge. Les extra-systoles ventriculaires (ESV) sont galement plus nombreuses dans cette population. Une cardiopa-thie sous-jacente est fr quente en raison de la dimi-nution du nombre de myocytes ou de la majoration de la fibrose. La cardiopathie isch mique, l hyper-tension art rielle (HTA), l insuffisance cardiaque (IC) congestive ont une plus grande pr valence chez le sujet g et font le lit de la FA, des ESV et des tachycardies ventriculaires (TV). Les signes fonctionnels cardiologiques li s aux troubles du rythme se pr sentent sous la forme de palpitations ou de syncopes.

3 La dyspn e peut galement tre r v latrice d une arythmie. L ECG, l enregistrement holter et l exploration lectrophysiologique sont les outils diagnostiques ; on peut galement avoir recours au holter de longue dur e ou un enregis-treur implantable. L chographie transthoracique est capitale : elle d termine l existence et la gravit d une cardiopathie sous-jacente. Les antiaryth-miques de classe I sont contre-indiqu s en cas de cardiopathie s v re ou de cardiopathie isch mique. Les antiarythmiques chronotropes et dromotropes n gatifs seront utilis s avec prudence en fonction des fr quences cardiaques enregistr es et apr s une analyse de la conduction nodale. Le recours un stimulateur cardiaque peut tre justifi pour permettre l utilisation de m dicaments bradycar-disants s il n y a pas d alternative. L ablation par radiofr quence d un circuit de flutter atrial ou d ESV g nantes ainsi que l implantation d un d fibrillateur en pr vention secondaire sont des options consi-d rer en fonction de chaque auriculaireArythmie la plus fr quente, elle progresse mesure que la population vieillit.

4 La Soci t europ enne de cardiologie a tabli en 2010 des recommandations qui accordent une part importante aux sympt mes ressentis par le patient (tableau I, p. 10) et aux nouveaut s concernant l anticoagulation. La Prise en charge globale est r sum e dans la figure 1, p. 1. Prise en charge des patients en fibrillation ?Contr le de la fr quence ou du rythmePrise en charge de la maladie sous-jacenteType de FA, sympt mesConsultation sp cialis eTraitement ralentisseur, antiarythmique, ablationIEC, ARA II, statines, acides gras polyinsatur s, autresECG valuation du risque thromboemboliqueAnticoagulant oral, aspirine, rienPr sentation clinique, score EHRA, maladies associ es, valuation initialeARA : antagonistes des r cepteurs de l angiotensine ; EHRA : European Heart Rhythm Association ; IEC : inhibiteurs de l enzyme de conversion ; FA : fibrillation | La Lettre du Cardiologue n 457 - septembre 2012 Points forts Le vieillissement induit des modifications physiolologiques cardiaques et extracardiaques conduisant une prudence accrue dans la Prise en charge des troubles du rythme .

5 La fibrillation auriculaire est l arythmie la plus fr quente. L hyperexcitabilit ventriculaire est galement fr quente. La strat gie de Prise en charge de la fibrillation auriculaire oppose 2 attitudes : ralentir ou r duire, selon la tol rance de l arythmie. Dans tous les cas, l anticoagulation efficace est pr conis e. Les nouveaux anticoagulants constituent un outil th rapeutique suppl mentaire. Les troubles du rythme ventriculaire rel vent d un traitement hybride par antiarythmiques, d fibril-lateur et ablation par radiofr quence selon les sSujets g sFibrillation auriculaireExtrasystoles ventriculairesTachycardie ventriculaireAntiarythmiquesAnticoagulan tsHighlights When considering the pharmologic management of arrhythmias in the elderly, we tend to focus on age-related alterations in pharmacoki-netic and pharmacodynamic parameters. Atrial fibrillation is the more frequent arrhythmia, especially in the elderly.

6 Similarly, ventri-cular premature depolarizations increase with age in the setting of organic heart desease. Management of atrial fibril-lation oppose rate to rhythm control. The best strategy depends on symptoms. There should be no controversy over whether or not to anticoagulate a patient with atrial fibrillation. New anticoagulans, factor Xa inhibitor and direct thrombin inhibitor, are now available. Ventricular arrhythmias require combined therapy with drugs, intracardiac devices and radiofrequency fibrillationVentricular premature depolarizationsVentricular tachycardiaAntiarrhythmicsAnticoagulantU n premier pisode de FA peut s arr ter spontan -ment, le plus souvent en moins de 48 heures. Toute-fois, cette ventualit est plus rare chez le sujet g . Si la FA persiste pendant une semaine ou plus, il faut choisir entre 2 strat gies : ralentir ou r duire. Il n est pas rare que l arythmie soit spontan ment lente en raison d une conduction nodale d ficiente.

7 Il n est alors pas n cessaire de ralentir la fr quence en dessous de 80 bpm chez les sujets actifs et de 110 bpm chez les sujets autonomie r duite (RACE II) [1]. Si la FA est mal tol r e sur le plan h modynamique, il est pr f -rable de r tablir et de maintenir le rythme sinusal. Pour les FA dites permanentes, seule la strat gie de contr le de la fr quence est m dicaments utilis s dans une population de patients g s pour ralentir une FA ou pour la r duire ne diff rent pas de ceux utilis s dans la population g n rale, mais ils sont soumis une surveillance parti-culi re pour viter des effets d l t res plus fr ralentir la cadence ventriculaire d une tachy-arythmie, on peut utiliser les digitaliques ou , ainsi que l amiodarone, les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques et les b tabloquants. Les digita-liques sont particuli rement indiqu s en cas d IC. Ils sont plus efficaces chez le sujet g dont l activit est r duite et dont la conduction nodale est alt r e.

8 Il faut garder l esprit le risque de surdosage digitalique mesure que la clairance de la cr atinine diminue. Une adaptation des doses est n cessaire, ainsi qu une surveillance fond e sur la fr quence cardiaque et non sur les dosages de taux sanguins qui ne sont justifi s qu en cas de surdosage suspect (bradycardie exces-sive, dysfonction sinusale, ESV, TV, dyschromatopsie). Il n est pas rare que de tr s faibles doses suffisent atteindre l objectif th rapeutique et qu avec le temps, un arr t du traitement puisse tre envisag par un ralentissement spontan de la conduction I. Tol rance fonctionnelle de la fibrillation EHRAEHRA IAsymptomatiqueEHRA IISympt mes mod r s : activit quotidienne conserv eEHRA IIIS ympt mes s v res : activit quotidienne affect eEHRA IVInvalidante : activit quotidienne interrompueEHRA : European Heart Rhythm AU POINTF igure 2. Choix de l antiarythmique selon l tat cardiaque (d apr s les recommandations 2010 de l ESC).

9 Cardiopathie absente ou mineureHTAPas d HVGNYHA I/IIHVGNYHA III/IV ou II instableDron daroneDron daroneDron darone SotalolAmiodaroneAmiodaroneAmiodaroneDro n darone Fl ca nide Propaf none SotalolCoronaropathieInsuffisance cardiaquePr vention remodelage IEC/ARAII/statines B tabloquant si indiqu Traitement de la maladie cardiaque Pr vention/r gression remodelage B tabloquant si indiqu Cardiopathie significativeARA : antagonistes des r cepteurs de l angiotensine ; IEC : inhibiteurs de l enzyme de conversion ; HTA : hypertension ; HVG : hypertrophie ventriculaire gauche ; NYHA : New York Heart Lettre du Cardiologue n 457 - septembre 2012 | 11 L amiodarone est recommand e pour ralentir la fr quence cardiaque du sujet g sous r serve d une absence de contre-indication (dysthyro die pr exis-tante, fibrose pulmonaire, insuffisance h patique s v re) et d une surveillance r guli re du dosage de la TSH et de la survenue d v nements ind sirables v rapamil a des effets constipants chez le sujet g , ce qui en r duit les indications.

10 Les b tablo-quants sont souvent prescrits en pr sence d une cardiopathie isch mique, d une HTA concomitante ou d une cardiopathie s v re, mais compens b tabloquants, comme l esmolol, peuvent tre utilis s par voie pour une action rapide, mais br ve, en l absence de d faillance cardiaque. Le m toprolol et l at nolol ont une dur e d action sup rieure. Tous les b tabloquants sont utiles pour contr ler la fr quence cardiaque long terme dans leur forme orale. Les pr cautions d usage doivent tre prises et on donnera la pr f rence au carv dilol et au bisoprolol en pr sence d une IC recours un stimulateur cardiaque est n cessaire si la FA est spontan ment trop lente, g n rant des sympt mes tels qu une asth nie, une dyspn e, voire un malaise ou une syncope. Le syndrome brady-tachycardie s y apparente : il s agit de l alter-nance al atoire d une tachycardie auriculaire et d une bradycardie sinusale.