Prise en charge des troubles psycho-comportementaux chez ...

1 Proposition de protocole de Prise en charge des troubles psycho-comportementaux chez le sujet g Prise en charge des troubles psycho-comportementaux chez le sujet g I. DEFINITION Chez le sujet g , les sympt mes psychologiques et comportementaux peuvent se d finir comme des conduites et des attitudes inadapt es aux lieux et aux situations. On distingue 2 grands types de troubles comportementaux: troubles n gatifs ou d ficitaires: se manifestent sous la forme d'un retrait, d'une apathie, d'une adynamie, d'une indiff rence soi-m me et l'environnement, voire d'une d pression => troubles psychologiques; troubles positifs ou productifs : ils deviennent d rangeants pour l'environnement humain et mat riel: agitation, d ambulation, agressivit , cris, hallucinations, id es d lirantes => troubles psychotiques II.

2 ETIOLOGIES PRINCIPALES Pathologies d mentielles: D g n rescence fronto-temporale, d mence corps de Lewy , d mence vasculaire, maladie d' Somatiques: tat confusionnel, douleur, affections intercurrentes ( fi vre, globe urinaire, troubles ), iatrog nie, puisement, cancer, inconfort Environnementales: environnement physique non familier, bruyant, stimulation insuffisante ou excessive, quipe soignante ou entourage inadapt s ou non form s; Souffrance psychologique: conflit familial, v nement douloureux r 1 OMEDIT Haute-Normandie Janvier 2014 Proposition de protocole de Prise en charge des troubles psycho-comportementaux chez le sujet g III.

3 PROTOCOLE DE Prise EN charge 1 re tape: analyse des troubles et typage : psychologique ou comportemental, aigu ou chronique, d rangeant ou non O : Dans quelle circonstance? Quelle situation? Quand : Facteur d clenchant? Changement r cent? A quel moment de la journ e? Fr quence ? Comment : Quel est ce trouble? Depuis combien de temps? Retentissement de ce trouble sur la Prise en charge du patient et sur sa d pendance; Evolution de ce trouble spontan ment ou apr s intervention des soignants Utiliser le NPI-ES: Inventaire Neuropsychiatrique- version Equipe Soignante = outil d' valuation d velopp pour valuer les patients vivant en institution; Principe: - valuation de 12 signes psychologiques et comportementaux - repose sur l'interrogatoire d'un membre de l' quipe soignante impliqu dans la Prise en charge du patient.

4 Outil disponible sur le lien: HAS mai 2009, Recommandations de BP dans "la maladie d'Alzheimer et maladies apparent es: Prise en charge des troubles du comportement perturbateurs", annexe 3. Autres outils : Echelle de Cohen-Mansfield qui value en intensit et en s v rit l agitation verbale ou gestuelle avec ou sans agressivit . Principes : - valuation de 29 comportements d agitation - repose sur l'interrogatoire d'un membre de l' quipe soignante impliqu dans la Prise en charge du patient. 2 OMEDIT Haute-Normandie Janvier 2014 Proposition de protocole de Prise en charge des troubles psycho-comportementaux chez le sujet g 2 me tape: examen clinique du patient et Prise en charge si n cessaire: syndrome confusionnel, infection et fi vre, constipation, traiter les facteurs pr cipitants ou d clenchants: Favoriser l'apaisement.

5 Voix calme, ton apaisant, couter, Pr server la communication: viter les diff rentes sources de distraction lors de la communication avec le patient ( t l , radio, ), attirer son attention, changer en face face, faire passer un message la fois, utiliser des phrases courtes, r p ter si besoin, utiliser des questions ferm es, des gestes pour la transmission d une information (Utiliser la technique de validation de Naomi Feil : Reconna tre les motions et les sentiments d une personne) Eviter l'isolement et la contention si possible; Eviter les modifications brutales ; Eviter les excitants (caf , soda) en fin de journ e ; Favoriser l environnement : Espace adapt la d ambulation, environnement apaisant ; Evaluer l'inconfort vestimentaire et de position (lit, fauteuil) ; Prise en charge psychologique; Prise en charge orthophonique, ergo, kin , psychomotricienne art-th rapeute, musicoth rapeute; Proposer une stimulation quotidienne adapt e : o Eviter l hypostimulation o Proposer des activit s en tenant compte des troubles cognitifs afin d viter la mise en chec qui engendrera une baisse de l estime de soi et de l anxi t o Faire participer la personne aux activit s de la vie quotidienne qu elle est en mesure de r aliser o Si possible, lui proposer une Prise en charge par un h pital de jour, un accueil de jour, un PASA 5P le d'Activit et de Soins Adapt s), une UHR (Unit d'H bergement renforc ).

6 3 OMEDIT Haute-Normandie Janvier 2014 Proposition de protocole de Prise en charge des troubles psycho-comportementaux chez le sujet g 3 me tape: Traitement m dicamenteux =>uniquement * en cas de trouble psychotique s v re et non contr lable autrement * apr s chec des mesures non m dicamenteuses ou en cas d urgence (danger pour le patient lui-m me ou pour autrui). Recommandations: 1) Choisir le m dicament en fonction des sympt mes cibles; valuer la balance b n fice-risque; 2) Privil gier une monoth rapie 3) Initier le traitement par des petites doses ( de l'ordre du quart des posologies usuelles chez adultes jeunes), en augmentant progressivement si n cessaire (par palier), pour des dur es courtes (pas de prolongation th rapeutique inutile, particuli rement dans les tats d mentiels); 4) Adapter la gal nique en fonction de l'acceptabilit du patient ( gouttes, cp orodispersibles; NB: injectables uniquement en urgence); 5) Evaluer tous les jours jusqu' stabilisation du comportement puis toutes les semaines : l'efficacit la tol rance physique, neurologique et cognitive 6) Ne modifier qu'un traitement la fois.

7 8) Privil gier les traitements per os 9) En cas de voie orale inadapt e ou impossible, pr f rer la voie IM la voie IV R gles de prescription des neuroleptiques Evaluer syst matiquement le risque d v nements c r bro-vasculaires, cardiaques, neurologiques, cognitifs et m taboliques; R aliser un ECG AVANT instauration et pendant le traitement (risque d'allongement du QT avec les neuroleptiques) Ne pas associer plusieurs neuroleptiques entre eux. L'association de neuroleptiques est envisageable, de mani re ponctuelle, dans la Prise en charge de certaines psychoses aigu s mais doit demeurer exceptionnelle. R gles de prescription des benzodiaz pines La prescription des anxiolytiques doit tre limit e la crise et de courte dur e apr s avoir limin une cause somatique, relationnelle, psychologique ou iatrog ne Evaluer r guli rement l'efficacit et la n cessit du traitement par benzodiaz pine Evaluer syst matiquement les effets secondaires li s aux benzodiaz pines : troubles du comportement, alt ration de la conscience, risque de chute, d pendance physique et psychique, tol rance pouvant conduire une augmentation des doses pour obtenir l'effet recherch Ne pas associer 2 benzodiaz pines ou 1 benzodiaz pine et 1 hypnotique Prudence en cas d'association.

8 Neuroleptique et benzodiaz pine 4 OMEDIT Haute-Normandie Janvier 2014 Proposition de protocole de Prise en charge des troubles psycho-comportementaux chez le sujet g STRATEGIE PHARMACOLOGIQUE 1. Crise avec agitation et agressivit : - de nature anxieuse : recourir aux benzodiaz pines vie courte per os ou en IM selon la compliance du patient Lorazepam-Temesta ; Oxaz pam - Seresta Alprazolam - Xanax - de nature psychotique : le choix du neuroleptique se fera en fonction de l intensit du trouble Intensit mod r e : tiapride Tiapridal per os (en gouttes) ou IM ; Intensit forte : neuroleptiques atypiques (gouttes ou forme velotab): Olanzapine-Zyprexa et Halop ridol-Haldol 2.

9 Agitation avec signes psychotiques : Neuroleptiques atypiques vie courte: risp ridone-Risperdal : 1mg/J olanzapine-Zyprexa : 2,5mg 5mg/J (moins de risques d effets extrapyramidaux mais action s dative +++) HORS AMM En cas de d mence parkinsonienne, la clozapine-Leponex est le seul neuroleptique pouvant tre utilis dans le traitement des troubles psychologiques, en cas d' chec de la strat gie habituelle. Clozapine : risques majeurs d'effets ind sirables = Agranulocytose et myocardite La clozapine ne peut- tre institu e que par un neurologue ou psychiatre et le renouvellement ne peut se faire que par un sp cialiste en neurologie, psychiatrie ou g riatrie. Elle n cessite une surveillance h matologique stricte. Anticonvulsivants : HORS-AMM, non recommand par la HAS Acide valpro que Depamide ou Micropakine LP 3.

10 Agitation avec irritabilit : Antid presseurs sans effets anticholinergique: IRSS: 9 Sertraline-Zoloft (25mg/J) 9 Citalopram-Seropram (10mg/J jusqu' 20mg/J max) 9 Escitalopram Seroplex (10mg/j) 5 OMEDIT Haute-Normandie Janvier 2014 Proposition de protocole de Prise en charge des troubles psycho-comportementaux chez le sujet g Mirtazapine-Norset ou Mians rine-Athymil : 15 45mg/J instaurer par palier de 15mg tous les 15J; arr t progressif du traitement sur 1 2semaines.