PROŠNJA ZA SPREJEM ALI PREMESTITEV V …

1 PrilogaPRO NJA ZA SPREJEM ALI PREMESTITEV V INSTITUCIONALNO varstvo 1 / 4 Naziv izvajalca institucionalnega varstva : Naslov : PRO NJA ZA SPREJEM ALI PREMESTITEV V INSTITUCIONALNO varstvo SPREJEM PREMESTITEV UPORABNIK 1. IME IN PRIIMEK: _____ 2. Enotna Mati na tevilka Ob ana: 3. STALNO PREBIVALI E: Ulica _____ Kraj:_____ Ob ina: _____ Po ta: 4. Telefonska/GSM tevilka: 5. Ali ste prostovoljno zdravstveno zavarovani: DA NE ZAKONITI ZASTOPNIK OZ. POOBLA ENEC (Zakoniti zastopnik je tisti, ki je kot tak dolo en z zakonom ali z aktom pristojnega organa na podlagi zakona; Poobla enec je tisti, ki ga uporabnik s pooblastilom pooblasti, da ga zastopa v postopku sprejema, premestitve oziroma odpusta iz zavoda) 6.

2 IME IN PRIIMEK: _____ 7. STALNO PREBIVALI E: Ulica _____ Kraj:_____ Ob ina: _____ Po ta: 8. Telefonska/GSM tevilka: KONTAKTNA OSEBA (Izpolniti le, e je kontaktna oseba razli na od zakonitega zastopnika oz. poobla enca) 9. IME IN PRIIMEK: _____ 10. Ulica _____Kraj:_____ Po ta: 11. Telefonska/GSM tevilka: PRO NJA ZA SPREJEM ALI PREMESTITEV V INSTITUCIONALNO varstvo 2 / 4 EDGPODATKEVERRVVV MESE NI DOHODKI UPORABNIKA IN PLA ILO STORITVE 12. REDNI MESE NI DOHODKI: Nimam rednih dohodkov Imam redne dohodke 13. PLA ILO STORITEV Storitev bom v celoti pla eval sam Storitev bom pla eval do vi ine svoje pla ilne sposobnosti razliko pa bodo dopla evale naslednje osebe: ime priimek leto.

3 Rojstva naslov prebivali a telefonska tevilka razmerje do upravi enca Zaprosil bom za oprostitev pla ila oziroma za (do)pla ilo STORITVE 14. NAVEDITE, ZAKAJ POTREBUJETE STORITVE IZVAJALCA 15. KAK NO VRSTO, OBLIKO IN TRAJANJE STORITVE ELITE (obkro ite) ? vrsta: v zavodu (domu) v stanovanjski skupini drugo ali bivalni skupnosti trajanje: stalno (nedolo en as) za asno od _____ do _____ oblika: dnevno ( do 12 ur) celodnevno Ali v primeru dnevnega varstva potrebujete prevoz? DA NE PRO NJA ZA SPREJEM ALI PREMESTITEV V INSTITUCIONALNO varstvo 3 / 4 16.

4 V KAK NI SOBI ELITE BIVATI (obkro ite)? enoposteljni dvoposteljni ve posteljni apartmaju 17. KAK NO IN KOLIKO POMO I POTREBUJETE PRI VSAKDANJIH OPRAVILIH IN SKRBI ZASE (prekri ajte ustrezen kvadratek)? potrebujem pomo Pri sem samostojen/a ob asno stalno opomba obla enju in sla enju obuvanju in sezuvanju umivanju, kopanju prehranjevanju odvajanju 18. KDAJ ELITE ZA ETI UPORABLJATI STORITVE? _____ 19. ELIM, DA PRO NJO POSREDUJETE E NASLEDNJIM IZVAJALCEM: _____ _____ Vlagatelj mora prilo iti naslednja dokazila: 1.

5 Zdravni ko mnenje o zdravstvenem stanju, staro najve mesec dni, e ni razvidno iz dokazil iz zadnje to ke, 2. * izjavo o (do)pla ilu storitve s strani tretje osebe, 3. odlo bo pristojnega organa oziroma izvedensko mnenje pristojne komisije, izdano v postopku uveljavljanja pravic po drugih predpisih (v primeru pro nje za SPREJEM oziroma PREMESTITEV v posebni socialno varstveni zavod, kombinirani socialno varstveni zavod, varstveno delovni center ali v zavod za usposabljanje), 4. **pooblastilo oz. odlo bo o postavitvi zakonitega zastopnika. Organ, ki vodi postopek po uradni dol nosti pridobiva potrebne podatke in dokazila iz uradnih evidenc in druge podatke za katere ima podlago v zakonu, ki ureja socialno varstvo .

6 PRO NJA ZA SPREJEM ALI PREMESTITEV V INSTITUCIONALNO varstvo 4 / 4 V skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov dovoljujem, da se moji osebni podatki, navedeni v tej pro nji, posredujejo zavodom, ki sem jih navedel v 18. to ki te pro nje in jih oni uporabljajo v postopkih uveljavljanja pravice do institucionalnega varstva. Podpis uporabnika _____ (zakonitega zastopnika oz. poobla enca) oz. Podpis drugega vlagatelja_____ ( e pro nje ne vlaga uporabnik) razmerje do uporabnika _____ naslov _____ V _____, dne: _____ * obvezna priloga le v primeru, da storitev (do)pla uje tudi tretja oseba ** obvezna priloga le v primeru, e pro njo za SPREJEM oz.

7 PREMESTITEV vlaga zakoniti zastopnik ali poobla enec vlagatelja