PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO DE REVISIÓN

1 SOLICITUD DE REVISI N DEL ALTA M DICA,POR CONTINGENCIAS PROFESIONALES, EMITIDAPOR LA MUTUA DE AT Y EP DE LA SEGURIDAD SOCIALO EMPRESA COLABORADORAINSTITUTO NACIONAL DE LASEGURIDAD SOCIALSECRETAR A DE ESTADODE LA SEGURIDAD SOCIALGOBIERNODE ESPA AMINISTERIODE TRABAJOE INMIGRACI N1. DATOS PERSONALES Y PROFESIONALESP rimer apellidoDomicilio habitual: (calle o plaza)N mero Bloque Escalera Piso PuertaSegundo apellidoNombreFecha de nacimientoSexoTel fono fijoTel fono m vilC digo postalLocalidadProvinciaSI DESEA recibir informaci n por correo electr nico, ind quenos su direcci nHombreMujer, a de de 20 Firma,2. MOTIVOS DE SU DISCONFORMIDAD CON EL ALTA M DICA3. DATOS DE LA ENTIDAD COLABORADORA Y DEL PROCESO DE INCAPACIDAD TEMPORAL, PORCONTINGENCIAS PROFESIONALES, QUE MOTIVA LA DISCONFORMIDAD4.

2 DOCUMENTOS QUE ACOMPA AHistorial m dico previo relacionado con el proceso de incapacidad temporal de que se de la solicitud del historial cl nico a la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social o Empresa del alta m dica emitida por la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social o Empresa ALEGACIONESMANIFIESTO, mi consentimiento para la aportaci n, consulta u obtenci n de copia de los datos de mi historial cl nico, custodiado por la Entidad Colaboradora,as como para que mis datos de identificaci n personal y de residencia puedan ser consultados, con garant a de confidencialidad, en el casode acceso informatizado a dichos Director/a Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social deFecha de la baja m dicaFecha del alta m dicaN mero de la Seguridad Social /DNI, NIE, pasaporteNacionalidad1 Profesi nDescripci n de las tareas habituales de su actividad laboralMutua de AT y EP de la S Social/ Empresa ColaboradoraServicio de Producci n Gr fica/2009 C-062 ADMINISTRATIVODE REVISI NPROCEDIMIENTOSOLICITUD DE REVISI N DEL ALTA M DICA,POR CONTINGENCIAS PROFESIONALES, EMITIDAPOR LA MUTUA DE AT Y EP DE LA SEGURIDAD SOCIALO EMPRESA COLABORADORAINSTITUTO NACIONAL DE LASEGURIDAD SOCIALSECRETAR A DE ESTADODE LA SEGURIDAD SOCIALGOBIERNODE ESPA AMINISTERIODE TRABAJOE INMIGRACI N1.

3 DATOS PERSONALES Y PROFESIONALESP rimer apellidoDomicilio habitual: (calle o plaza)N mero Bloque Escalera Piso PuertaSegundo apellidoNombreFecha de nacimientoSexoTel fono fijoTel fono m vilC digo postalLocalidadProvinciaSI DESEA recibir informaci n por correo electr nico, ind quenos su direcci nHombreMujer2. MOTIVOS DE SU DISCONFORMIDAD CON EL ALTA M DICA3. DATOS DE LA ENTIDAD COLABORADORA Y DEL PROCESO DE INCAPACIDAD TEMPORAL, PORCONTINGENCIAS PROFESIONALES, QUE MOTIVA LA DISCONFORMIDAD4. DOCUMENTOS QUE ACOMPA AHistorial m dico previo relacionado con el proceso de incapacidad temporal de que se de la solicitud del historial cl nico a la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social o Empresa del alta m dica emitida por la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social o Empresa de la baja m dicaFecha del alta m dicaN mero de la Seguridad Social /DNI, NIE.

4 PasaporteNacionalidadProfesi nDescripci n de las tareas habituales de su actividad laboralMutua de AT y EP de la S Social/ Empresa ColaboradoraEjemplar para la empresaServicio de Producci n Gr fica/2009 C-062 ADMINISTRATIVODE REVISI NPROCEDIMIENTO2 INSTITUTO NACIONAL DE LASEGURIDAD SOCIALSECRETAR A DE ESTADODE LA SEGURIDAD SOCIALGOBIERNODE ESPA AMINISTERIODE TRABAJOE INMIGRACI NRegistro del INSSA pellidos y nombre del solicitante:DNI - NIE - pasaporteClave de identificaci n de su expediente:Funcionario de contacto:Recib Firma(1) La documentaci n requerida deber presentarla en cualquier dependencia de esta Direcci n Provincial, personalmente o porcorreo, en el plazo de diez d as contados desde la fecha en la que le haya sido incumplimiento del plazo se alado se entender que desiste de la misma, de acuerdo con lo previsto en los arts.

5 70 y 71de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre (BOE del 27-11-92 y 14-1-99). Si, por el contrario, la presenta en el tiempo requerido,el plazo m ximo para resolver y notificar se iniciar a partir de la fecha de recepci n de los documentos solicitadosCargo y nombre del funcionarioFecha LugarRecib los documentos requeridos a excepci n de losn merosFirmaEsta solicitud va a ser tramitada por medios inform ticos. Los datos personales que figuran en ella ser n incorporados a un fichero creado por laOrden 26-3-1999 (BOE 8-4-99) y permanecer n bajo custodia de la Direcci n General del Instituto Nacional de la Seguridad Social. En cualquiermomento puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificaci n, cancelaci n y oposici n sobre los datos incorporados al mismo ante la Direcci nProvincial del INSS (art.)

6 5 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protecci n de Datos de car cter personal, BOE del d a 14).3 SOLICITUD DE REVISI N DEL ALTA M DICA,POR CONTINGENCIAS PROFESIONALES, EMITIDAPOR LA MUTUA DE AT Y EP DE LA SEGURIDAD SOCIALO EMPRESA COLABORADORAS ervicio de Producci n Gr fica/2009 C-062 DOCUMENTOS QUE SE LE REQUIEREN(1)EN LA FECHA DE RECEPCI N DE LASOLICITUD POR EL INSS:1 Historial m dico previo relacionado con el procesode incapacidad temporal de que se de la solicitud del historial cl nico a la Mutuade AT y EP de la Seguridad Social o del alta m dica emitida por la Mutua de AT yEP de la Seguridad Social o Empresa documentosA CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACI NADMINISTRATIVODE REVISI NPROCEDIMIENTOINSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA DATOS PERSONALES Y Consigne sus datos de identificaci n personal y de residenciapermanente.

7 Indique su profesi n as como las tareas habituales de su actividad laboral. En este apartado nospuede facilitar su n mero de m vil y la direcci n de correo electr nico para contactar con usted por estos mediosy agilizar las MOTIVOS DE SU DISCONFORMIDAD CON EL ALTA M Indique los motivos que tiene para mostrar sudisconformidad con el alta m dica DATOS DE LA ENTIDAD COLABORADORA Y DEL PROCESO DE INCAPACIDAD TEMPORAL, PORCONTINGENCIAS PROFESIONALES, QUE MOTIVA LA En este apartado nos debe indicarel nombre de la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social o Empresa Colaboradora, as como las fechas de baja y alta m dica del proceso de incapacidad temporal del que solicita revisi DOCUMENTOS QUE ACOMPA A esta solicitud.

8 Con el fin de que este Instituto conozca los antecedentesm dico-cl nicos existentes con anterioridad, debe acompa ar NECESARIAMENTE el historial m dico previorelacionado con el proceso de incapacidad temporal del que solicita revisi n o, si no dispone del mismo, copiade la solicitud de dicho historial a la entidad colaboradora (Mutua de AT y EP de la Seguridad Social o EmpresaColaboradora) y, en este ltimo caso, adjuntar copia del alta m dica que origina la presente revisi Si desea a adir algo, que considere importante y no vea recogido en esta solicitud, cons gneloen este apartado de la forma m s breve y concisa INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL LE INFORMA:Si esta solicitud no va acompa ada de los documentos necesarios para su tramitaci n, deber presentarlos encualquier dependencia de la Direcci n Provincial, personalmente o por correo, en el plazo de diez d as contadosdesde el siguiente a aquel en el que se le haya notificado su no presenta estos documentos, entenderemos que desiste de la petici n, de acuerdo con lo previsto en los y 71 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre (BOE del 27-11-92 y 14-1-99).

9 RECUERDE:El trabajador que inicie el PROCEDIMIENTO de revisi n, lo comunicar a la empresa en el mismo d a en quepresente su solicitud o en el siguiente d a h tal fin, este modelo, adem s de una copia para usted, contiene otra, con los datos b sicos de la revisi n, para quecomunique a su empresa el inicio del copias s lo tendr n validez cuando hayan sido presentadas y resoluciones emitidas por el Instituto Nacional de la Seguridad Social, en el ejercicio de las competenciasestablecidas en el art culo 4 del Real Decreto 1430/2009 de 11 de septiembre, podr n considerarse dictadas conlos efectos atribuidos a la resoluci n de una reclamaci n previa, de conformida con lo dispuesto en el p rrafosegundo de art culo del texto refundido de la Ley de PROCEDIMIENTO Laboral, aprobado por Real Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril.

10 Lo que se har constar en la resoluci n que se dicte.