PROCES-VERBAL DE CERCETARE A EVENIMENTULUI

1 Unitatea .. PROCES-VERBAL DE CERCETARE A EVENIMENTULUI A) DATA INCHEIERII procesului verbal: Prezentul proces verbal s-a incheiat n data de .. B) NUMELE PERSOANELOR i n ce calitate efectueaz cercetarea EVENIMENTULUI , prevederile legale potrivit c rora persoanele sunt ndrept ite sa efectueze cercetarea, precum i numele angajatorului i ale persoanelor care au participat din partea organelor competente la primele cercet ri: Subsemna ii: .. , n calitate de membrii ai comisiei de CERCETARE a EVENIMENTULUI , numit prin decizia nr../.. a .., angaja i ai .. n temeiul art. 29(1)a. din Legea securit ii i s n t ii n munc nr. 319/2006 si a art 116 din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii securit ii i s n t ii n munca aprobate prin H 1425/2006, C) PERIOADA DE TIMP SI LOCUL IN CARE S-A EFECTUAT CERCETAREA, MOTIVELE PENTRU CARE S-A SOLICITAT PRELUNGIREA TERMENULUI DE CERCETARE : Am efectuat cercetarea mprejur rilor i cauzelor care au condus la producerea EVENIMENTULUI - n perioada.

2 - la locul .., A fost solicitat la ITM .. prelungirea termenului de CERCETARE a EVENIMENTULUI n baza prevederilor art.. din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii securit ii i s n t ii n munca aprobate prin H 1425/2006, din urm toarele motive: .. D) OBIECTUL CERCETARII Stabilirea mprejur rilor si cauzelor producerii EVENIMENTULUI soldat cu .. a reglement rilor legale nc lcate, a r spunderilor i a m surilor ce se impun a fi luate pentru prevenirea altor cazuri similare i respectiv stabilirea caracterului acestuia n temeiul art. 5, 30, 31 din din Legea securit ii i s n t ii n munc nr. 319/2006 si a art. 116 din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii securit ii i s n t ii n munca aprobate prin H 1425/2006 E) DATA I ORA PRODUCERII EVENIMENTULUI Ziua, luna, anul producerii EVENIMENTULUI .

3 , n jurul orei: .. F) LOCUL PRODUCERII EVENIMENTULUI G) DATELE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI LA CARE S-A PRODUS EVENIMENTUL, NUMELE REPREZENTANTULUI SAU LEGAL - Angajatorul la care s-a produs evenimentul - Adresa sediu - Adresa punctului de lucru - Telefon/fax - Cod unic de inregistrare - Nr registrul comertului - Activit i (CAEN) - Forma de proprietate - Nr mediu scriptic de angajati: - Numele reprezentantului legal - Nr. documentului prin care s-a certificat autorizarea de func ionare dpdv al ssm Proces verbal de CERCETARE 2 - Angajatorul la care sunt/au fost angajate victimele - Adresa sediu - Adresa punctului de lucru - Telefon/fax - Cod unic de inregistrare - Nr registrul comertului - Activit i desf urate (CAEN) - Forma de proprietate - Nr mediu scriptic de angajati: - Numele reprezentantului legal - Nr.

4 Documentului prin care s-a certificat autorizarea de func ionare dpdv al ssm H) DATELE DE IDENTIFICARE ALE ACCIDENTATULUI: - Numele si prenumele: - CNP - Cetatenia: - Data nasterii: - Varsta: - Starea civila: - Numarul de copii / minori: - Domiciliul: - Locul de munca la care era incadrat: - Profesia de baz : - Ocupatia in momentul accidentarii: - Vechimea n munc - Vechimea in func ie sau n meserie: - Vechimea la locul de munca: - Data efectu rii ultimului instructaj n domeniul securit ii i s n t ii n munca - Dac ativitatea desfasurata n momentul accident rii necesita autorizare I) DESCRIEREA DETALIAT A LOCULUI, ECHIPAMENTULUI DE MUNCA, A MPREJUR RILOR I MODULUI N CARE S-A PRODUS EVENIMENTUL, n baza: constatarilor facute la locul accidentului, declaratiilor conducatorilor locurilor de munca, declaratiilor martorilor, verificarii actelor si documentelor necesare stabilirii imprejurarilor I.

5 A) descrierea detaliat a locului producerii EVENIMENTULUI ; I. b) descrierea detaliat a echipamentului de munca; I. c) descrierea detaliat a mprejur rilor; I. d) descrierea detaliat a modului n care s-a produs evenimentul. Proces verbal de CERCETARE 3 J) URM RILE EVENIMENTULUI I/SAU URM RILE SUFERITE DE PERSOANELE ACCIDENTATE Conform certificatului medical nr..din .. emis de .., a fost stabilit urm torul diagnostic: K) CAUZA PRODUCERII EVENIMENTULUI , cu trimitere la reglement rile legale n vigoare incalcate, cu redarea integrala a textului acestora. L) ALTE CAUZE CARE AU CONCURAT LA PRODUCEREA EVENIMENTULUI , cu trimitere la reglement rile legale n vigoare incalcate, cu redarea integrala a textului acestora M) ALTE CONSTAT RI F CUTE CU OCAZIA CERCET RII EVENIMENTULUI , cu trimitere la reglement rile legale n vigoare incalcate, cu redarea integrala a textului acestora N) PERSOANELE R SPUNZ TOARE DE NC LCAREA REGLEMENT RILOR LEGALE, DIN CAPITOLELE DE LA LIT.

6 K), L) I M). O) PROPUNERI PENTRU SANC IUNI ADMINISTRATIVE I DISCIPLINARE P) PROPUNERI PENTRU CERCETARE PENAL Proces verbal de CERCETARE 4 Q) CARACTERUL ACCIDENTULUI Evenimentul a c rui victim a fost .., .. ntruneste prevederile art. 5, 30, 31 din din Legea securit ii i s n t ii n munc nr. 319/2006 i ca atare .. este accident de munc .. R) ANGAJATORUL CARE NREGISTREAZ ACCIDENTUL DE MUNCA SAU INCIDENTUL PERICULOS n conformitate cu prevederile art. 136 din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii securit ii i s n t ii n munca aprobate prin H 1425/2006, .. , .. se nregistreaz cu accidentul .., .. l eviden iaz n registrul unic de eviden , respectiv .. completeaz i.

7 Transmite pentru eviden formularul FIAM la ITM .. S) M SURI DISPUSE PENTRU PREVENIREA ALTOR EVENIMENTE SIMILARE I PERSOANELE RESPONSABILE PENTRU REALIZAREA ACESTORA T) TERMENUL DE RAPORTARE LA INSPECTORATUL TERITORIAL DE MUNCA PRIVIND REALIZAREA M SURILOR PREV ZUTE LA LIT. S) .. va raporta la ITM .. p n la data de .. modul de realizare a m surilor stabilite n prezentul PROCES-VERBAL U) NUM RUL DE EXEMPLARE N CARE S-A NCHEIAT PROCESUL-VERBAL DE CERCETARE I REPARTIZAREA ACESTORA Prezentul proces verbal s-a ncheiat n .. exemplare din care: -1 exemplar la dosarul de la .. -1 exemplar la Inspectoratul Teritorial de Munc ..; -1 exemplar la Casa Jude ean de Pensii .. V) NUMELE I SEMNATURILE PERSOANELOR CARE AU EFECTUAT CERCETAREA comisia de CERCETARE .

8 Semn tura .. semn tura .. semn tura W) VIZA ANGAJATORULUI