Procura della Repubblica di MODENA Mod. Reg. …

1 Il / la sottoscritto /a :cognome(SURNAME)(NAME)(GENDER)nato / a ila(DATE OF BIRTH)(PLACE OF BIRTH)(COUNTY)(STATE OF BIRTH)residente a(ADDRESS IN ITALY - BOROUGH)(COUNTY)(ADDRESS)(NUMBER)CHIEDE IL RILASCIO DEL / I SEGUENTE / I CERTIFICATO / I PER USO*(USE)Certificato GENERALE del Casellario GiudizialeCertificato PENALE del Casellario GiudizialeCertificato CARICHI PENDENTIC ertificato VISURA (art. 33 14,1,2002, n. 313) MODENA , l Firma del titolare del certificato*NOTE:Per uso ADOZIONE tutti i certificati sono completamente gratuiti - Per uso CITTADINANZA, CARTA O PERMESSO di SOGGIORNO e per ogni usorichiesto da PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI necessario produrre l'AUTOCERTIFICAZIONE - Tutti i certificati hanno 6 mesi di validit - Se il certificato deveandare in un Paese Estero occorre segnalarlo in sede di presentazione di questa richiesta (i tempi di consegna aumenteranno di 2 giorni) - Sul retro altre informazioniProcura della Repubblica di MODENAUFFICIO LOCALE DEL CASELLARIO GIUDIZIALE nomesessoMod.

2 Reg. Carichi Pendenti(Spazio riservato all'Ufficio)_____ / di nascitaProcedura ORDINARIA (1 settimana)Procedura URGENTE (2 giorni lavorativi)1 marca da bollo da 7,36 per ogni copia e 1 marca da bollo da 16,00 per ogni copia1 marca da bollo da 3,68 per ogni copia e 1 marca da bollo da 16,00 per ogni copiaDichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del Decreto legislativo n 196 del 30 giugno 2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che idati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene ____ copia / eN ____ copia / l'esistenza (o l'inesistenza) di tutti i provvedimenti penali di condanna irrevocabili. Art. 25 DPR 313/02n. civicoAttesta l'esistenza (o l'inesistenza) di tutti i provvedimenti del Giudice, irrevocabili, in materia penale, civile ed amministrativa (riassume e contiene il certificato penale e civile).

3 Art. 24 DPR 313/021 marca da bollo da 7,36 per ogni copia e 1 marca da bollo da 16,00 per ogni copia1 marca da bollo da 3,68 per ogni copia e 1 marca da bollo da 16,00 per ogni copia1 marca da bollo da 7,36 per ogni copia e 1 marca da bollo da 16,00 per ogni copiaN ____ copia / eAllegare la fotocopia di un documento valido di riconoscimento (carta d'identit , passaporto, ).Compilare il retro di questo modulo se la persona che presenta questa richiesta non il titolare del momento della richiesta verr rilasciato, SEMPRE, il modulo di ricevuta / delega necessario per il marca da bollo da 3,68 per ogni copia e 1 marca da bollo da 16,00 per ogni copiaAttesta l'esistenza (o l'inesistenza) di procedimenti penali pendenti che non siano ancora defini con provvedimento irrevocabile. Art. 27 DPR 313/02; richiedibile solo nel luogo di visura non ha efficacia certificativa, ma consente un controllo da parte dell'interessato dell'esattezza delle iscrizioni contenute nei registri del da bolli e dirittiesente da bolli e dirittiIl / la sottoscritto /a, precedentemente indicato, DELEGO il / la Sig.

4 / :cognome(SURNAME)(NAME)(GENDER)nato / a ila(DATE OF BIRTH)(PLACE OF BIRTH)(COUNTY)(STATE OF BIRTH)residente a(ADDRESS IN ITALY - BOROUGH)(COUNTY)(ADDRESS)(NUMBER)a PRESENTARE QUESTA DOCUMENTAZIONE IN MIO NOME E PER MIO del titolare del certificato (delegante)Firma del delegato1)Il modulo di richiesta deve essere presentato al Punto Informativo del Tribunale di MODENA , in Corso Canalgrande, 77 aperto dal luned al venerd dalle ore alle ore e dalle ore alle ore , ilsabato dalle ore alle ore )Il certificato sar ritirabile esclusivamente presso l'Ufficio Locale del Casellario Giudiziale, in CorsoCanalgrande, 81 - piano terra - 1 Ufficio a destra - aperto dal luned al venerd dalle ore alle ore gioved dalle ore alle ore (esclusi i gioved dal 10 giugno al 10 settembre, dal 20 dicembre al 10gennaio e il gioved prima di pasqua)3)Recapiti Punto Informativo: Tel. - mail: Casellario Giudiziale: Tel. / 1546 - mail: casi realmente particolari (distanza, scadenze, lavoro fuori sede, ) possibile presentare la richiesta e ottenere i certificati concordandosi direttamente con l'Ufficio del Casellario e stabilendo, preventivamente,procedure diverse a seconda dei casi - NON SI ACCETTERANNO RICHIESTE CON PROCEDURE"ALTERNATIVE" (via fax, via posta, ) se non PREVENTIVAMENTE CONCORDATE.

5 Tali richiestesaranno cestinate6)Trascorsi 6 mesi (validit dei certificati) dalla richiesta i certificati non ancora ritirati saranno "eliminati" e sar necessario ripetere tutta la procedura di richiesta (compreso il pagamento delle marche da bollo) per ottenere dei nuovi )SI CONSIGLIA DI LEGGERE ATTENTAMENTE E DI COMPILARE ACCURATAMENTE IN OGNI SUA PARTE QUESTO MODULO PRIMA DI CONSEGNARLO - EVENTUALI ERRORI SULLA RICHIESTA O DATIMANCANTI COMPORTERANNO L'ANNULLAMENTO della STESSA CON RELATIVO PAGAMENTODELLE NUOVE MARCHE DA BOLLO PER LA NUOVA )SI ALLEGA LA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO VALIDO DI RICONOSCIMENTO DEL UTILIIl presente modulo aggiornato al 3 MAGGIO 2014 - utilizzare sempre il modulo pi aggiornato. 1 gennaio 2012, TUTTI I CERTIFICATI PER I QUALI E PREVISTA L AUTOCERTIFICAZIONE riportano A PENA DI NULLITA la seguente dicitura: a partire dal 1 gennaio 2012 il presente certificato non pu essere prodotto agli organi della pubblica amministrazione o ai privati gestori di pubblici servizi (art.

6 40 DPR 28 dicembre 2000 n. 445) di civicoDichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del Decreto legislativo n 196 del 30 giugno 2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che idati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene DELEGA PER LA PRESENTAZIONE della RICHIESTA