PROHLÁŠENÍ

1 PROHL EN poplatn ka dan z p jm fyzick ch osob ze z visl innostipro zda ovac obdob (pro st zda ovac ho obdob )1) Identifikace poplatn kaP jmen _____ Jm no(-a) _____ Rodn slo _____Adresa bydli t (m sto trval ho pobytu) _____Da ov nerezident R d le vypln : Datum narozen _____ slo a typ dokladu prokazuj c toto nost poplatn ka _____ St t, kter tento doklad vydal _____Identifikace pro da ov ely ve st tu da ov rezidence _____ St t, jeho jste da ov m rezidentem _____N zev pl tce dan _____Adresa _____125 5457 MFin 5457 - vzor . 26Jm no(-a)P jmen Rodn sloUplat uji/neuplat uji n rok ve v i na3)ZTP/P4)Zletil d t 4) Dodate n za kalend n m s ce5)Prohl en k dani in m / dodate n in m 1a) podle 38k z kona.

2 586/1992 Sb., o dan ch z p jm , ve zn n pozd j ch p edpis (d le jen z kon ) pro pl tce dan (zam stnavatele)1) pou ijte nap . p i dal m n stupu ke stejn mu pl tci dan v pr b hu uveden ho zda ovac ho obdob (nap od z RRRR )1a) ozna te XD , pokud in te prohl en k dani dodate n podle 38k odst. 7 z kona v r mci dosti o ro n z tov n z loh a da ov ho zv hodn n 2) ozna te X slevu na dani, kterou uplat ujete. Uplat ujete-li slevu na dani a dodate n , tj. v r mci ro n ho z tov n z loh a da ov ho zv hodn n , ozna te p edm tnou slevu na dani XD a do stejn ho pol ka uve te i kalend n m s ce, za kter p slu nou slevu na dani dodate n uplat ujete (nap.

3 XD 9 12 )Podle 35ba odst. 1 z kona uplat uji2)Podle 35c a 35d z kona uplat uji / dodate n uplat uji5) da ov zv hodn n 3)na mnou vy ivovan d t /d ti podle 35c odst. 6 z kona a podle 38k odst. 4 p sm. c) z kona uv d m v n e uveden tabulce, jak je po et t chto vy ivovan ch d t ij c ch v m spole n hospoda c dom cnosti na zem lensk ho st tu EU nebo EHP a sou asn uv d m, na kter d ti uplat uji/neuplat uji da ov zv hodn n ve v i n le ej c podle 35c odst. 1 z konaZ kladn slevu na poplatn ka (p sm. a)Z kladn slevu na invaliditu (p sm. c)a prohla uji, e mi byl p izn n invalidn d chod pro invaliditu I. nebo II. stupn z d chodov ho poji t n podle z kona o d chodov m poji t n nebo e mi zanikl n rok na invalidn d chod pro invaliditu I.

4 Nebo II. stupn z d vodu soub hu n roku na v platu tohoto invalidn ho d chodu a starobn ho d choduRoz enou slevu na invaliditu (p sm. d)a prohla uji, e mi byl p izn n invalidn d chod pro invaliditu III. stupn nebo jin d chod z d chodov ho poji t n podle z kona o d chodov m poji t n , u n ho jednou z podm nek p izn n je, e jsem invalidn ve III. stupni, zanikl mi n rok na invalidn d chod pro invaliditu III. stupn z d vodu soub hu n roku na v platu invalidn ho d chodu pro invaliditu III. stupn a starobn ho d chodu nebo e jsem podle zvl tn ch p edpis invalidn ve III. stupni, av ak dost o invalidn d chod pro invaliditu III. stupn mi byla zam tnuta z jin ch d vod ne proto, e nejsem invalidn ve III.

5 StupniSlevu na dr itele pr kazu ZTP/P (p sm. e)a prohla uji, e mi byl p izn n n rok na pr kaz ZTP/PSlevu na studenta (p sm. f)a prohla uji, e se soustavn p ipravuji na budouc povol n studiem nebo p edepsan m v cvikem (do 26 let) nebo po dobu prezen n formy studia v doktorsk m studijn m programu, kter poskytuje vysoko kolsk vzd l n (do 28 let)3) tabulku vypl te pouze v p pad , e uplat ujete da ov zv hodn n . Do tabulky vypl te v echny V mi vy ivovan d ti ij c ve Va spole n hospoda c dom cnosti, a to bez ohledu na jejich dal uplatn n . D le d ti, na kter uplat ujete da ov zv hodn n ozna te podle v e n roku: na jedno d t ozna te 1.

6 , na druh d t ozna te 2. , na t et a ka d dal vy ivovan d t ozna te 3. , a d ti, na kter da ov zv hodn n neuplat ujete, ozna te N 4) d le u jednotliv ch uplat ovan ch d t ozna te X spln nou podm nku tzn. u sloupce ZTP/P vyzna te, kter mu z d t byl p izn n n rok na pr kaz ZTP/P a u sloupce Zletil d t ozna te X , kter z d t je zletil (do 26 let) a nen mu p izn n invalidn d chod pro invaliditu III. stupn a spl uje dal podm nky uveden v 35c odst. 6 p sm. b) bod 1. a 3. z kona5) pokud uplat ujete da ov zv hodn n a dodate n v r mci dosti o ro n z tov n z loh a da ov ho zv hodn n , pak v nadpisu t to sti ozna te XD , a z rove vypl te v posledn m sloupci tabulky kalend n m s ce, za kter dodate n uplat ujete da ov zv hodn n ( nap.

7 9 12)2 Podle 38k odst. 4 z kona prohla uji, e: a) sou asn neuplat uji za stejn zda ovac obdob ani za stejn kalend n m s c zda ovac ho obdob n rok na slevy na dani podle 35ba z kona u jin ho pl tce dan a e sou asn na stejn obdob kalend n ho roku jsem neu inil(-a) u jin ho pl tce dan prohl en k dani, b) sou asn za stejn zda ovac obdob ani za stejn kalend n m s c zda ovac ho obdob neuplat uji da ov zv hodn n na mnou vy ivovan d t u jin ho pl tce dan a e da ov zv hodn n na to sam vy ivovan d t neuplat uje jin osoba, c) v r mci t e spole n hospoda c dom cnosti vy ivuje tyt mnou vy ivovan d ti i jin poplatn k ANO NE 6) 6a) Dojde-li b hem zda ovac ho obdob ke zm n skute nost rozhodn ch pro v po et z loh na da a dan nebo ke zm n podm nek pro poskytnut slev na dani, nebo da ov ho zv hodn n , ozn m m v souladu s 38k odst.

8 8 z kona tuto zm nu pl tci dan (pou ijte nap . zm nov tabulky) nejpozd ji posledn den kalend n ho m s ce, v n m zm na nastala nebo v n m bylo o zm n si v dom(-a) n sledk nepravdiv ho prohl en , a jsem si v dom(-a) toho, e vznikl rozd l z nespr vn sra en z lohy na da z p jm fyzick ch osob ze z visl innosti a neopr vn n vyplacen ho da ov ho bonusu, kter vznikl m m zavin n m, bude v pln v i spolu s rokem z prodlen sra en z m no(-a)P jmen Rodn sloAdresa bydli t (m sto trval ho pobytu)Uplat ujeda ov zv hodn n ANO/NEZam stn n ANO/NE7)N zev pl tce dan 7)Adresa pl tce dan 7)6) pokud da ov zv hodn n neuplat ujete, bod c) ani tabulku nevypl ujte6a) za p edpokladu, e ve spole n hospoda c dom cnosti vy ivuje d ti pouze jeden poplatn k, kter z rove uplat uje da ov zv hodn n , ozna te k kem variantu NE a tabulku nevypl ujte.

9 Tabulku vypl te v dy, pokud k kem ozna te variantu ANO, tzn., e v t e spole n hospoda c dom cnosti vy ivuje d ti i jin poplatn k. Uve te identifika n daje druh ho poplatn ka a vyberte zvolenou variantu zda druh z poplatn k uplat uje i neuplat uje da ov zv hodn n 7) pokud je druh z poplatn k tak zam stn n (ve sloupci Zam stn n je uvedeno ANO ), pak bez ohledu na skute nost, zda tento poplatn k u sv ho pl tce dan (zam stnavatele) uplat uje i neuplat uje da ov zv hodn n uve te v dy n zev a adresu tohoto pl tce dan Podpisov stPotvrzuji pravdivost a plnost daj uveden ch v tomto prohl en a prokazuji je p slu n mi doklady podle 38l z konaProkazateln u in n prohl en poplatn kem8)(p semn , elektronicky) a datumOv en pl tcem dan 9) (p semn , elektronicky)

10 A datumNa uveden zda ovac obdob Dodate n za uveden zda ovac obdob (podle 38k odst. 7 z kona)8) rozum se projev v le poplatn ka, bu p semn (podpis) nebo elektronicky9) pl tce dan ov il n rok na slevy na dani podle 35ba z kona a n rok na da ov zv hodn n podle 35c a 35d z kona Zm nov stPodle 38k odst. 8 z kona oznamuji zm ny v ji uveden ch skute nostech pro uveden zda ovac obdob Jm no(-a)P jmen Rodn sloUplat uji/neuplat uji n rok ve v i na11)ZTP/P4)Zletil d t 4) Druh zm nyKalend n m s c, v n m zm na nastala nebo v n m bylo o zm n rozhodnutoZm na ozn mena poplatn kem10)(p semn , elektronicky) a datumOv en pl tcem dan 9) 10)(p semn , elektronicky) a datum10)