Prophylaxie de l’endocardite infectieuse

1 655 ARCHIVES DES MALADIES DU C UR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n 6, juin 2004 RECOMMANDATIONSP rophylaxie de l endocardite infectieuse R vision de la conf rence de consensus de mars 1992 Texte courtL endocardite infectieuse (EI) est une maladie rare mais grave, dont l inci-dence semble stable au cours des derni res d cennies. Les streptocoquesen sont les agents infectieux les plus souvent responsables. L incidence del endocardite infectieuse est estim e partir d enqu tes transversales pi-d miologiques ; elle se situerait en France aux environs de 25 30 cas parmillion d habitants et par an (environ 1 500 cas annuels). Le profil despatients atteints d endocardite infectieuse volue : proportion croissante desujets g s, diminution des endocardites streptocoques oraux. Actuelle-ment, la chirurgie valvulaire est r alis e dans environ un cas sur deux pourtraiter l endocardite.

2 La mortalit de l endocardite reste malgr cela lev e,entre 15 et 25 %. Depuis 1992, date laquelle s est tenue la conf rence fran aise deconsensus sur la Prophylaxie de l endocardite infectieuse , de nouvelles don-n es ont t publi es, n cessitant une mise jour de ses conclusions. Cesnouvelles donn es font appara tre les points suivants : l endocardite reste une maladie grave ; les bact ri mies risque d induire une endocardite infectieuse sont pro-bablement plus le fait d un passage quotidien des bact ries de la cavit buccale dans le sang que de gestes bucco-dentaires occasionnels ; il n existe pas de preuve scientifique de l efficacit ou de l inefficacit del antibioprophylaxie en France, l antibioprophylaxie n est actuellementpratiqu e, avant des gestes bucco-dentaires chez des valvulaires risque,que dans moins d un cas sur deux ; l utilisation large de l antibioprophylaxie, supposer que celle-ci soit tota-lement efficace, n viterait qu un nombre tr s faible d endocardites enFrance.

3 On constate en France une augmentation pr occupante du nombre debact ries de moindre sensibilit aux cons quence, le groupe de travail sugg re : de maintenir le principe de l antibioprophylaxie lors de la r alisation degestes risque chez des patients ayant une cardiopathie risque, mais d en r duire les indications aux situations o le rapport b n fice indivi-duel/risque individuel et collectif est le plus lev . Les recommandations du groupe de travail ne se substituent pas l ap-pr ciation, par le praticien, du risque individuel d un sujet donn .Sous l gide de la Soci t de pathologie infectieuse de langue fran aise (SPILF)*(*) Avec la collaboration de la Soci t fran aise de cardiologie (SFC) et la participation de : l Association dentaire fran aise l Association pour l tude et la pr -vention de l endocardite infectieuse l Association des pid miologistes delangue fran aise l Association p dagogique nationalepour l enseignement de la th rapeu-tique la F d ration fran aise de cardiologie la Soci t de chirurgie thoracique etcardiovasculaire la Soci t fran aise de microbiologie la Soci t fran aise de parodontologieet d implantologie orale la Soci t de stomatologie, de chirurgiemaxillo-faciale et chirurgie plastique dela face l Association fran aise d urologie la Soci t francophone de m decinebuccale et de chirurgie buccale la Soci t nationale fran aise degastro-ent rologie la Soci t nationale fran aise dem decine interne l UNAFORMECAvec le concours de l Agence nationaled accr ditation et d valuation en sant (ANAES)

4 Pour leur participation au groupe delecture : le Coll ge national des g n ralistesenseignants la Soci t de formation th rapeu-tique du g n raliste la Soci t fran aise de m decineg n raleSFC-RECOMM 2/06/04 10:53 Page 655 RECOMMANDATIONS 656 ARCHIVES DES MALADIES DU C UR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n 6, juin 2004 RECOMMANDATION 1 : D FINITION DES GROUPES RISQUEDeux groupes de patients doivent tre distingu s : Groupe A, dit haut risque , o l incidence et la morbi-mortalit de l endocardite infectieuse sont lev es et Groupe B, o le risque est moins lev (incidence et gravit moindres) [tableau I]. En dehors des groupes A et B, il y a des situations cardiaques o il n existe pas derisque major de survenue d endocardite infectieuse par rapport la population g n -rale. Il faut citer, entre autres, les situations suivantes : communication interauriculaire,stimulateurs cardiaques (le risque d endocardite est essentiellement li la pose du sti-mulateur qui n cessite le recours une antibioprophylaxie), angioplastie coronaire avecou sans mise en place d endoproth se, cardiomyopathie dilat e sans insuffisance mitralesignificative, r tr cissement mitral pur, r gurgitation valvulaire minime uniquementd tect e en 2 : IMPORTANCE DES MESURES D HYGI NELes mesures g n rales d hygi ne sont prioritaires.

5 Elles visent r duire le risque desurvenue de bact ri mies, quelle qu en soit l origine, en particulier pour les bact ri miesimpliquant des bact ries tropisme cardiaque. Elles comportent la pr vention et la luttecontre tous les foyers infectieux de l organisme : hygi ne bucco-dentaire et cutan erigoureuse et continue pour viter toute rupture des barri res cutan o-muqueuses,d sinfection des plaies, antibioth rapie curative de tout foyer infectieux, suivi rigoureuxdes mesures d asepsie lors de la r alisation de man uvres risque infectieux, radica-tion ou diminution de la densit bact rienne en cas de portage chronique cutan (dialys r ), dans la mesure du possible. Une surveillance syst matique de l tatbucco-dentaire doit tre effectu e au minimum deux fois par an chez les patients ayantune cardiopathie .Tout geste entra nant une effraction des muqueuses et/ou de la peau doit tre vit.

6 Ainsi, la pratique du piercing est formellement d conseill e chez les patients ayant unecardiopathie risque. L acupuncture ne doit tre r alis e qu en connaissant le risquepossible de survenue d endocardite infectieuse et en effectuant une surveillance cliniqueappropri e apr s le geste. L utilisation de cath ters de perfusion doit tre limit e auxsituations o elle est indispensable, en particulier chez les sujets risque. En cas den cessit , elle doit se faire conform ment des proc dures qui recommandent un rem-placement syst matique du cath ter p riph rique tous les trois quatre jours, l utilisa-tion pr f rentielle des cath ters p riph riques au d triment des cath ters centraux, et une surveillance rigoureuse de la survenue de signes d inflammation au point de 3 : GESTES BUCCO-DENTAIRESChez les patients des groupes A et B, l utilisation d antiseptiques locaux base de chlo-rhexidine sous forme d un bain de bouche de 30 secondes pr c dant le geste dentaire etla pratique des soins bucco-dentaires en un minimum de s ances sont recommand les soins n cessitent plusieurs s ances, ils doivent tre si possible espac s d au moins10 jours, si le praticien a recours une CARDIOPATHIES RISQUE D ENDOCARDITE INFECTIEUSEG roupe A.

7 Cardiopathies haut risque Groupe B : cardiopathies risque moins lev Proth ses valvulaires Valvulopathies : IA, IM, RA(m caniques, homogreffes ou bioproth ses) PVM avec IM et/ou paississement valvulaire Cardiopathies cong nitales cyanog nes non op r es Bicuspidie aortiqueet d rivations chirurgicales (pulmonaire-syst mique) Cardiopathies cong nitales non cyanog nes sauf CIA Ant c dents d endocardite infectieuse Cardiomyopathie hypertrophique obstructive(avec souffle l auscultation)IA : insuffisance aortique ; IM : insuffisance mitrale ; RA : r tr cissement aortique ; PVM : prolapsus de la valvemitrale ; CIA : communication interauriculaire (cardiopathie non risque).SFC-RECOMM 2/06/04 10:53 Page 656 RECOMMANDATIONS657 ARCHIVES DES MALADIES DU C UR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n 6, juin 2004 Indications de l antibioprophylaxie par voie syst mique (tableau II, annexes I et II)Chez les patients du groupe A, l utilisation de l antibioprophylaxie selon les modalit s d fi-nies ci-apr s est recommand e pour les actes bucco-dentaires invasifs non contre-indiqu gestes sont contre-indiqu s ou formellement d conseill s : proth ses surdents d pulper, pose d implants et chirurgie parodontale.

8 Les pulpopathies, les parodontopathies et les traumatismes n cessitent l soins endodontiques chez les patients du groupe A doivent tre exceptionnels. Ils nepeuvent tre r alis s qu apr s v rification de la vitalit de la dent par les tests ad quats,sous digue, en une seule s ance, en tant s r que la totalit de la lumi re canalaire soitaccessible. Ce traitement doit donc tre r serv aux dents monoradicul es, et larigueur la premi re pr molaire si les deux canaux sont accessibles. La s paration desracines est un acte viter autant que possible ; elle n est autoris e qu en l absence detoute atteinte parodontale. Chez les patients du groupe B, l antibioprophylaxie est optionnelle. Le choix de sa r alisation est laiss au jugement des cliniciens en charge du patient, entenant compte en particulier de la nature de l acte r alis et de l tat du patient.

9 Des fac-teurs orientant ce choix sont list s dans le tableau III. Quel que soit le choix retenu, il doits accompagner d une information pr alable du patient et de son adh sion la strat giepropos e. Il doit figurer sur un carnet de suivi remis chaque patient. Ce dernier doit eneffet savoir qu en cas de fi vre ou de sympt mes, en particulier dans le mois suivant legeste dentaire, il doit consulter un m decin le plus rapidement possible et avant touteprise m dicamenteuse, et l informer de la r alisation du geste dentaire afin que lesh mocultures puissent tre r alis es le cas ch ant avant toute antibioth rapie (figure).Il s agit l d une d marche d ducation du patient au m me titre que les conseils d hy-gi ne g n rale et en particulier bucco-dentaire qui lui sont prodigu s. Les traitements radiculaires peuvent tre entrepris trois conditions : s ils sont r ali-s s sous champ op ratoire tanche (digue), si la totalit de l endodonte est ais mentaccessible, et s ils sont r alis s en une seule s ance.

10 Si ces trois conditions ne sont pasremplies, l extraction est recommand e. La pose d implants, la chirurgie parodontale etcertains autres gestes (annexe II) sont contre-indiqu SCH MA DES INDICATIONS DE L ANTIBIOPROPHYLAXIE DE L ENDOCARDITE infectieuse CHEZ LES PATIENTSAYANT UN GESTE BUCCO-DENTAIRE, EN FONCTION DU GROUPE DE CARDIOPATHIE RISQUEA ntibioprophylaxieGroupe AGroupe BCardiopathie haut risqueCardiopathie risque moins lev Geste bucco-dentaire risquerecommand eoptionnelleGeste bucco-dentaire non risquenon recommand enon recommand eLes indications en fonction des diff rents types de gestes sont d taill es en annexe FACTEURS ORIENTANT LE CHOIX DANS LES SITUATIONS O L ANTIBIOPROPHYLAXIEDE L ENDOCARDITE infectieuse EST OPTIONNELLEA rguments en faveur de la prescription Arguments en faveur de l abstention Terrain Allergie de multiples antibiotiques ge > 65 ans Souhait du patient apr s information insuffisance cardiaque, r nale, respiratoire.